КОВИД. Тромбы. Антикоагулянты. Кому нужны антикоагулянты, когда и в каких дозах?

У пациентов с серьёзным или критическим течением пневмонии при COVID-19 часто наблюдаются симптомы, связанные с образованием тромбов в кровяных сосудах. Это только одно из множества возможных осложнений из-за сбоев иммунной системы.

Антикоагуляционная терапия входит в некоторые рекомендованные протоколы на определённых стадиях болезни (в т.ч.

в методические рекомендации Минздрава РФ), однако она не является ни специфическим лечением от коронавирусной инфекции, ни средством профилактики, тем более в домашних условиях.

Практически с самого начала эпидемии замечено, что больные, попавшие в отделения интенсивной терапии в связи с заболеваниями из-за коронавируса SARS-CoV-2, статистически чаще, чем другие пациенты интенсивной терапии, имеют осложнения, связанные с нарушениями свёртываемости крови. Речь идёт о, например, ДВС-синдроме и других расстройствах кровообращения. Ещё в феврале-марте 2020 года появились первые исследовательские статьи, сначала из китайских клиник, а затем из других точек Земли, в которых отмечались эти закономерности. В них же предлагались средства профилактики, обычные для таких расстройств при пневмонии, в частности, антигоагуляционная терапия наряду с другими средствами лечения. Более того, в отчётах есть свидетельства того, что коагулопатии встречаются у значительной части пациентов, умерших от COVID-19.

В неспециализированной прессе и новостях даже появились заметки, в которых вина за почти все летальные случаи перекладывалась на тромбоз, вплоть до утверждений, что «воспаления лёгких нет», или, более мягко, что течение болезни не похоже на известные до этого случаи вирусной пневмонии.

К сожалению, утверждения о том, о чём мы пока не можем судить, дошли и до российских новостей. В данном случае можно попытаться проследить их до первоисточника. Похоже, они сначала появились в итальянской прессе и, как правило, ссылаются на итальянского реаниматолога профессора Джованни Ландони (Giovanni Landoni) из Милана.

Его отделение реанимации в госпитале Сан-Рафаэль находится в очаге эпидемии и приняло с середины марта более 800 больных. На основании своих наблюдений Дж. Ландони с коллегами 15 апреля опубликовали статью в CCRJ (Critical Care and Resuscitation Journal).

Новостные издания, похоже, придали большое значение одному аспекту этой работы: авторы предложили переименовать COVID-19 в MicroCLOTS — аббревиатуру, созвучную со словом «микротромбы», но расшифровывающуюся как microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (микроваскулярный тромбовоспалительный синдром сосудов лёгких, вызванный COVID-19). В самой работе высказывалось предположение о том, что у ряда пациентов с соответствующей предрасположенностью вирусные повреждения альвеолярных сосудов могут вызывать воспалительную реакцию и капиллярно-лёгочный тромбоз (microvascular pulmonary thrombosis). Прогрессирующий эндотелиальный воспалительный синдром может распространяться, захватывая сеть микрососудов других важных органов и приводя к их повреждению.

В оригинальной статье используется термин «гипотеза», и понятно, почему. С точки зрения протокола клинических исследований это — «case series», или заключения на основе обсервационных наблюдений: в миланском отделении реанимации сейчас не до вдумчивого сбора статистики с контрольной группой и «двойной слепой рандомизацией».

Очевидно, исследования на основе «правильной» статистики появятся позже, и можно будет говорить о подтверждении по правилам клинических испытаний. Есть и более представительные исследования о связи COVID-19 и нарушений кровообращения.

Так, Cardiology Magazine 22 апреля выпустил «Список часто задаваемых вопросов» для практикующих врачей с клиническими рекомендациями и сводкой доступной информации. Аналогичное краткое руководство для практического врача выпустило и американское общество гематологов.

Исходя из того, что известно на сегодня, для пациентов, поступающих с COVID-19, в определённых случаях предлагаются различные формы антикоагуляционной терапии в зависимости от симптомов и показателей лабораторных анализов.

КОВИД. Тромбы. Антикоагулянты. Кому нужны антикоагулянты, когда и в каких дозах?Предполагаемый механизм развития острого респираторного дистресс-синдрома из-за коронавируса. Из: F.Ciceri et al., CCRJ, (2020).

Предположительный механизм причинно-следственной связи в данном случае в целом понятен и знаком иммунологам, и он был представлен в статье итальянских авторов.

Для его краткого изложения здесь обратимся к нескольким недавним постам в фейсбуке доктора медицинских наук киевского патофизиолога Александра Кухарчука, в настоящее время — директора одела производства и научных исследований ReeLabs, Мумбаи.

В частности, в этом посте он доступно для неспециалистов (но скорее, для практикующих врачей) объясняет развитие сбоев системы свёртывания крови под действием коронавируса.

Вкратце, за поддержание агрегатного состояния крови в организме, а также починку повреждённых стенок сосудов и растворение отработавших свою функцию при этом тромбов отвечает система гемостаза. Она работает на нескольких связанных уровнях, и одна из таких подсистем и самая первая её «линия обороны» — система первичного гемостаза, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, который обеспечивает регенерацию эндотелия сосудов — первого слоя клеток внутренней полости сосудов. В норме постоянно отмирающие клетки эндотелия регенерируются при «помощи» соседей, тем самым в непрерывном режиме «колония» восстанавливает сплошной эндотелиальный слой на стенке сосуда. Вирус индуцирует «цитокиновый шторм» (cytokine release syndrome) — такой «разгон» иммунной системы, при котором она вместо защиты (или вместе с защитой) повреждает собственный организм. Цитокины — это «сигнальные молекулы», которые выделяют некоторые виды клеток для обмена сигналами с соседними клетками. Они являются обязательным компонентом иммунного процесса, обеспечивая взаимодействие между клетками и их слаженную иммунную реакцию. Их довольно много разновидностей, в частности, иммунный ответ в нашем случае обеспечивается несколькими провоспалительными интерлейкинами (IL-1, IL-6, IL-8). Неконтролируемая активация иммунных клеток в очаге заражения, потенциально опасная для организма (цитокиновый шторм) приводит к массовому поражению клеток эндотелия капилляров — призванные на борьбу с инородными телами лейкоциты выполняют свою защитную функцию, но попутно поражают клетки сосудов, и эндотелиальный слой уже не может восстановиться: для регенерации слоя нет достаточного количества соседей вокруг повреждённого места. Микротромбы образовываются по всей поверхности поражённой зоны лёгких, соответственно затрудняется насыщение крови кислородом. Это и отвечает начальной стадии респираторного дистресс-синдрома. Обнаружить эту фазу клинически и по данным лабораторных анализов можно по ряду признаков, в частности, по температурной реакции организма, одышке, и по данным анализов крови, включая данные по тромбоцитам и D-димерам (DD-клеткам). Рекомендуемые американским гематологическим обществом протоколы определяют параметры анализов крови, а также виды тромбоэмболизма, при которых показана та или иная форма антикоагуляционной терапии.

Также следует помнить, что речь здесь идёт о предложенном объяснении механизма нарушения только первичного, то есть тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. В действительности все другие его подсистемы действуют связанно, и сбои должны проявляться на всех уровнях.

Недавний обзор, опубликованный 15 апреля 2020 года в Journal of the American College of Cardiology (ссылка на статью), подытоживает доступную информацию о связи болезней свёртываемости крови и нового коронавируса, а также о взаимодействии антикоагулянтов и препаратов, которыми пытаются лечить COVID-19 (drug-drug interactions). Сейчас ещё нет абсолютно надёжных данных, однако множество свидетельств и имеющаяся статистика указывают на то, что COVID-19 может способствовать развитию тромбоза, как артериального, так и венозного. Неизвестно пока, в какой степени тромбоз и коронавирусная инфекция взаимосвязаны и как выбрать оптимальное лечение, в частности, если у больного уже были соответствующие болезни до вирусного заболевания. Врачебный консенсус на сегодня действительно рекомендует некоторые антикоагулянты для пациентов, уже попавших в больницу и имеющих определённые показания и на определённых стадиях развития заболевания. Но необходимо помнить, что некоторые из подобных препаратов, находящиеся, например, поиском в интернете, могут, особенно применённые не на той фазе заболевания, вызвать противоположный эффект — даже в клинике, даже под контролем врачей (см. подробнее об этом здесь), поэтому о «домашней терапии» таким способом речи не идёт. Также, как в очередной раз сказано в недавнем списке вопросов и ответов от врача Первого московского медуниверситета («Сеченовского университета») Антона Родионова, специфического лечения от COVID-19 пока нет, и «антикоагулянты не предупреждают и не лечат саму инфекцию. Они позволяют разомкнуть цепочку патологических процессов, отвечающих за развитие осложнений».

У кого образуются тромбы при covid-19 и как с этим бороться, рассказали врачи

Сейчас уже известно, что при ковиде повышается риск образования тромбов. Сложно сказать, на сколько точно: исследования показывают разное, однако понятно, что эти риски нужно учитывать при лечении ковида. Образование тромбов может привести к инфаркту миокарда, инсульту, тромбозу глубоких вен, легочной эмболии.

До конца это неясно, однако специалисты видят несколько предрасполагающих факторов, которые могут объяснить такое развитие событий при тяжелой форме ковида:

  • повреждается ткань, выстилающая сосуды изнутри, что нарушает ток крови;
  • сужаются сосуды и нарушается кровоток из-за того, что госпитализированный человек мало двигается;
  • по каким-то причинам изменяется уровень некоторых компонентов крови, влияющих на образование тромбов, пишет портал talon.by.

Есть какие-то группы риска? Или у всех такое может быть?

Тромбы, конечно, могут появиться у всех, однако группы повышенного риска действительно есть. В первую очередь это госпитализированные пациенты и особенно те, кто лежат в отделении реанимации. Во-первых, ковид поразил их сильнее по определению. Во-вторых, в больнице люди обычно двигаются меньше, что тоже способствует образованию тромбов.

Читайте также:  Ушиб голени: виды, симптомы и лечение в домашних условиях

Также исследования показывают, что тромбы чаще вызывают проблемы у госпитализированных:

  • людей с ожирением
  • мужчин
  • людей старшего возраста
  • неподвижных людей
  • людей, имевших или имеющих онкологические заболевания
  • людей с тромбофилией
  • людей с легочной эмболией или тромбозом глубоких вен в прошлом
  • людей с инфарктом миокарда в прошлом или ишемической болезнью сердца либо другими сердечно-сосудистыми заболеваниями

В больницах делают что-нибудь, чтобы предотвратить тромбы?

Чтобы вовремя поймать осложнение, связанное с закупоркой сосудов, некоторые врачи, в частности, проводят всем госпитализированным пациентам УЗИ вен нижних конечностей, эхокардиографию, проверяют уровень D-димера.

Но это не всегда реально в российских больницах, и, кроме того, у специалистов нет уверенности, что, например, в зависимости от уровня D-димера нужно выбирать более или менее агрессивную терапию, направленную против образования тромбов. Поэтому преимущественно в рекомендациях таких регулярных проверок нет. Но если у человека резко ухудшилось состояние или возникли подозрительные симптомы, то врачи будут искать в том числе тромбы.

Обычно в рекомендациях (в том числе в российских) пишут, что всем госпитализированным пациентам нужно назначать низкомолекулярный или нефракционированный гепарин подкожно или внутривенно. Если только нет противопоказаний (например, кровотечения или тяжелой тромбоцитопении).

У госпитализированных пациентов регулярно проверяют показатели свертываемости крови, но не для того, чтобы решить, нужен антикоагулянт или нет (его должны давать всем), а для того, в частности, чтобы не упустить какое-нибудь еще заболевание.

Однако, к сожалению, даже при такой профилактике тромбы продолжают приводить к проблемам — просто у меньшего числа пациентов.

А если возник тромб, что делают врачи?

Они могут увеличить дозу антикоагулянтов, дать препараты, которые специально направлены на то, чтобы тромб растворился. В крайнем случае специалисты могут провести операцию: проникнуть в сосуд и вытащить тромб.

В очень редких случаях (и при ковиде в научной литературе описаны единичные пациенты) в конечности сосуды массивно поражаются тромбами, что может привести к гангрене.

В этих случаях иногда (но далеко не всегда) ампутация оказывается единственным выходом.

После выписки можно успокоиться?

В определенных случаях использовать гепарин (либо некоторые другие антикоагулянты) советуют даже после выписки. В российских рекомендациях такая позиция тоже есть.

Как долго необходимо применять эти препараты, неясно. По некоторым рекомендациям, от двух до четырех недель — в зависимости от индивидуального уровня риска.

Например, если у человека когда-то был тромбоз глубоких вен, то его риск считается повышенным.

К сожалению, такие препараты сейчас сложно найти в российских аптеках, если верить основным агрегаторам, собирающим подобную информацию. Предположительно, это связано с ажиотажем вокруг антикоагулянтов и самолечением. Другими словами, лучше все же покупать их, когда они точно показаны врачом.

Проблема в том, что антикоагулянты, как и любые другие лекарства, могут вызвать нежелательные реакции. Самая главная из них — кровотечение. Поэтому при назначении этих лекарств нужно оценить баланс риска и пользы.

При назначении этих препаратов врачу также нужно будет учесть риск взаимодействия антикоагулянтов с теми лекарствами, которые человек уже принимает. Если этого не сделать, могут развиться нежелательные реакции. И это еще один аргумент против их использования без дополнительных консультаций.

Вдруг форма ковида легкая, госпитализация не нужна, но предрасположенность к образованию тромбов есть. Что делать?

Пациентам, которые лечатся от ковида дома, тоже могут назначить эти препараты, но в редких случаях. Например, если у человека раньше был тромбоз глубоких вен, у него недавно была операция или травма, он все время лежит или у него есть ожирение. В любом случае решение принимает врач.

К сожалению, тестов, которые бы надежно предсказывали, что пациенту, не нуждающемуся в госпитализации, нужны антикоагулянты, нет. Поэтому никакие специальные исследования не рекомендуются. Тут важнее следить за своим самочувствием.

Как именно следить?

Нужно пить достаточно жидкости (не алкоголя), больше двигаться и наблюдать за симптомами. Если нога (обычно одна) отекла, болит, покраснела или на ощупь очень теплая, то это может быть тромбоз глубоких вен. Нужно быстрее обратиться к врачу. Однако стоит отметить, что в большинстве случаев человек даже не узнает, что у него были какие-то проблемы, — все проходит само.

При легочной эмболии может не быть симптомов, а может возникнуть одышка, боль в груди и кровохарканье. Они же бывают и при ковиде, так что это в любом случае повод обратиться к врачу.

Все это важно не только при заболевании коронавирусом, но и в целом полезно в жизни.

Кстати, о жизни. Есть ли какие-то обследования, которые нужно периодически проходить вне зависимости от ковида, чтобы не пропустить образование тромбов?

Можно сказать, такие исследования есть. Однако вопреки распространенному мнению, это не УЗИ чего бы то ни было и не уровень D-димера.

Полный список исследований зависит от индивидуальных рисков. Но обычно рекомендуется:

  • Раз в пять лет сдавать анализ на липидный профиль (уровень холестерина) — мужчинам с 35 лет, женщинам с 45 лет. Это поможет снизить риск развития атеросклероза или держать его под контролем.
  • Соответственно, риск сердечно-сосудистых заболеваний будет ниже.
  • Измерять артериальное давление. Как минимум раз в пять лет.
  • Следить за индексом массы тела.
  • Возможно, проверять уровень сахара в крови. Пока нет единого мнения, как часто и кому это делать. Стоит обсудить с врачом, не повышен ли у вас риск развития сахарного диабета, и действовать в зависимости от этого. Или после 40 лет проверяться раз в три года.
  • И, конечно, для здоровья сердечно-сосудистой системы полезно не курить, быть физически активным или активной, а также следить за рационом, в том числе за уровнем соли в нем.
  • Как вылечить COVID-19 дома и не проспать гипоксию. Подробная инструкция от врача-реаниматолога
  • Присоединяйтесь к нам в Viber или Telegram, чтобы быть в курсе важнейших событий дня или иметь возможность обсудить тему, которая вас взволновала.

blog.talon.by

Нарушения свертывания крови у пациентов с COVID-19: рекомендации экспертов

COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.

У пациентов с COVID-19 часто диагностируются как очевидные тромботические осложнения с выявлением крупных тромбов (причем не только в венах и легочных артериях, но и в сердце, сосудах головного мозга, почек, печени), так и признаки тромбоза на микроциркуляторном уровне, который прижизненно доказать довольно сложно.

Часть исследователей предполагает, что при COVID-19 тромбоз микроциркуляторного русла может лежать в основе поражения многих органов вплоть до полиорганной недостаточности.

Так, например, тромбоз сосудов почек может приводить к нарастающей почечной недостаточности, микроциркуляторного русла легких — к уугублению дыхательной недостаточности. Интересно, что при поражении миокарда признаками воспаления и интерстициальным фиброзом вирусных частиц непосредственно в миокарде не обнаруживается.

Исследователи предполагают, что повреждение миокарда может развиваться на фоне гипоксии, тромбоза микроциркуляторного русла и системной воспалительной реакции.

Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2).

Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.

Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19.

Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества.

Читайте также:  Диаскинтест – инновационная диагностика туберкулезной инфекции

Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску.

Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.

Тем не менее, на сегодняшний момент экспертные сообщества рекомендуют использовать у тяжелых пациентов с COVID-19 низкомолекулярные гепарины.

Так, ISTH рекомендует назначать НМГ в профилактической дозе всем пациентам, госпитализированным в связи с COVID-19, даже если они не находятся в реанимации (противопоказания — активное кровотечение, тромбоцитопения В последней версии временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению пациентов с COVID-19 на этот счет сказано следующее: «Рекомендовано включать в схемы терапии таких пациентов препараты низкомолекулярного гепарина. Критерием назначения препаратов могут быть совокупные изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня Д-димера, протромбинового времени) или риск развития коагулопатии, который был стратифицирован по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК)» (https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/951/original/09042020_%D0%9C%D0%A0_COVID-19_v5.pdf).

  • У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.
  • Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.
  • Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.

У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.

  1. Если у пациентов развивается большое кровотечение, эмпирически следует использовать свежезамороженную плазму (СЗП), по показаниям — эрмассу, далее тактика зависит от лабораторных показателей:
  2. — при МНО>1,5 или увеличении АЧТВ более, чем в 1,5 раза — использовать СЗП
  3. — если фибриноген менее 1,5 г/л — криопреципитат или концентрат фибриногена
  4. — если тромбоциты менее 50 тыс/мкл — трансфузия тромбомассы
  5. — при отсутствии признаков ДВС может быть использована также транексамовая кислота, — не следует использовать препараты рекомбинантного фактора VIIa.

Когда нужны и когда не нужны антикоагулянты при домашнем лечении COVID-19

У пациентов с COVID-19 может увеличиваться риск образования тромбов в венах или артериях. В первом случае может развиться тромбоз глубоких вен, тромбы из вен с кровотоком могут попадать в легкие. Тромбоэмболия легочной артерии – угрожающее жизни состояние.

Артериальные тромбы, которые реже сопутствуют коронавирусной инфекции, могут перекрывать поступление крови, например, к сердцу. Эти патологии чаще развиваются при тяжелом течении COVID-19, лечение которого проводится в больнице.

Для их профилактики и лечения могут потребоваться лекарства, которые разжижают кровь.

Препараты для разжижения крови могут быть иметь разный механизм действия. Антитробоцитарные препараты (аспирин), как следует из названия, действуют на тромбоциты.

Антикоагулянты, которые у всех на слуху, действуют на биохимические механизмы свертывания крови. Некоторые из них назначают при COVID-19, если есть показания.

Ниже мы рассматриваем, нужны ли эти препараты амбулаторным пациентам с коронавирусной инфекцией.

При лечении дома антикоагулянты обычно не нужны

Подавляющему большинству пациентов, которые лечатся от коронавирусной инфекции дома, амбулаторно, антикоагулянты для профилактики образования тромбов не требуются, указывает руководство по лечению COVID-19 Национальных институтов здоровья США. Не рекомендуют этого и другие руководства.  

Есть ли исключения?

В американском руководстве есть оговорка о том, что даже при амбулаторном лечении антикоагулянты могут потребоваться пациентам, у которых высок риск тромбоза. Но в документе эти факторы риска не перечислены. Сайт UpToDate, который содержит актуальную информацию по доказательной медицине, перечисляет следующие состояния, при которых антикоагулянты могут назначить даже амбулаторно:

  • тромбоэмболии в прошлом;
  • хирургические операции в недавнем времени;
  • травмы;
  • иммобилизация (обездвижение).

Эксперты UpToDate указывают, что крупные исследования о профилактике тромбозов при COVID-19 во время амбулаторного лечения еще не опубликованы. Поэтому в принятии решений о назначении антикоагулянтов врачи руководствуются клиническим опытом, пониманием соотношения рисков и возможной пользы от лечения.

В российских временных рекомендациях по лечению COVID-19 есть подобные указания: антикоагулянты можно назначать для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии пациентам с COVID-19 средней тяжести с высоким риском тромбоза. Помимо перечисленных выше факторов к рискам относят:

  • злокачественные опухоли;
  • тромбофилии (болезни, при которых увеличивается свертываемость крови);
  • сочетание нескольких дополнительных фактором риска: возраст старше 70 лет, сердечная или дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, прием оральных контрацептивов.

Принять решение о назначении антикоагулянтов может только врач.

Что делать тем, кто принимал разжижающие кровь препараты до инфекции?

Люди, которые принимали антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты и до болезни, должны продолжать принимать их.

Кроме того, врачи в некоторых случаях могут принять решение поменять препарат, говорится в американском руководстве.

Например, варфарин (его часто длительно пьют люди с повышенной склонностью к тромбозам) могут на время изоляции пациента заменить на более мощное лекарство. Но такие решения могут принимать только специалисты, а не пациенты.

Нужно помнить об опасности антикоагулянтов

Антикоагулянты – потенциально опасные препараты. Приведем для примера цитату из инструкции (pdf) к одному из «главных» антикоагулянтов – ривароксабану.

В ней указано, что он «увеличивает риск кровотечений и может вызывать серьезные или смертельные кровотечения».

Только специалист в состоянии понять, превышает ли потенциальная польза применения этого лекарства при COVID-19 риск кровотечения.

Опасным может быть не только прием ривароксабана, но и его самостоятельное прекращение. Инструкция содержит предупреждение в рамке о том, что преждевременное завершение лечения препаратом увеличивает риск образования тромбов.

Самолечение как ривароксабаном, так и другими антикоагулянтами несет серьезные опасности.

Препараты, снижающие свертываемость крови. Когда используются антикоагулянты? | Университетская клиника

Свертывание крови – это многоступенчатый процесс, необходимый для поддержания гемостаза организма.

Гемостаз заключается в обеспечении непрерывного потока крови по кровеносным сосудам либо за счет свертывания крови при разрыве сосуда, либо за счет процесса фибринолиза – разрушения сгустка крови. Антикоагулянты выпускаются в форме таблеток, капсул, мазей, кремов, гелей и инъекций.

Антикоагулянты – это препараты, которые, уменьшая свертываемость крови, снижают риск образования опасных сгустков крови в кровеносных сосудах и сердце или растворяют существующие сгустки крови.

Показания к приему антикоагулянтов

Антикоагулянты в основном используются при таких заболеваниях, как:

  • венозный тромбоз;
  • артериальный тромбоз;
  • легочная эмболия;
  • стойкая фибрилляция предсердий;
  • состояние после имплантации искусственных клапанов сердца.

Препараты свертывания крови следует принимать регулярно. Если пациент забыл принять дозу, нельзя принимать двойную дозу на следующий день.

Антикоагулянты, отпускаемые без рецепта:

  • ацетилсалициловая кислота;
  • гепарин.

Рецептурные препараты для свертывания крови:

Антиагрегантные препараты:

  • лекарства, блокирующие рецепторы тромбоцитов;
  • лекарства, подавляющие выработку тромбоцитов;
  • препараты, подавляющие активность тромбина;
  • ингибиторы фактора свертывания Ха;
  • активный протеин C.;
  • антагонисты витамина К.

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота – это основной препарат, предотвращающий агрегацию тромбоцитов (разжижающий кровь), которые играют важную роль в свертывании крови. Ацетилсалициловая кислота необратимо подавляет механизм, стимулирующий агрегацию тромбоцитов. Введение даже небольшой дозы лекарства вызывает снижение коагуляции на период от 4 до 7 дней, то есть на время жизни тромбоцитов.

Читайте также:  Правительство запустило сайт стопкоронавирус.рф

Пероральный препарат используется для предотвращения сердечных приступов, сердечно-сосудистых заболеваний у людей со стенокардией и для предотвращения вторичной церебральной ишемии. 

Ацетилсалициловую кислоту из-за ее раздражающего действия на слизистую оболочку глотки следует принимать после еды. Наиболее важные побочные эффекты – аллергические реакции, поэтому людям, страдающим астмой, ацетилсалициловую кислоту не выписывают.

Ацетилсалициловая кислота

Гепарин

Гепарин – это смесь гликозаминогликанов, полученных из ткани легких крупного рогатого скота или эпителия кишечника свиней. Используется в безрецептурных кремах, мазях и гелях, а также в виде рецептурных инъекций. 

Этот препарат используется местно при лечении поверхностного тромбофлебита, травм мягких тканей и варикозного расширения вен. При подкожном или внутривенном введении эффект достигается через несколько секунд. В таком виде он используется для профилактики венозных и артериальных сгустков, в острой фазе инфаркта миокарда и при переливаниях крови. 

Побочный эффект гепарина – кровотечение. Также использование гепарина может вызвать позднюю тромбоцитопению, что может привести к парадоксальному тромбозу. В случае передозировки гепарином в качестве специфического антидота используют сульфат протамина.

Антиагрегантные препараты

Антитромбоцитарные препараты останавливают активность или производство тромбоцитов. Такие лекарства используются для профилактики инфарктов и инсультов. Дополнительные показания к применению этой группы препаратов включают поддержание проходимости пересаженных сосудов и улучшение кровоснабжения конечностей при лечении атеросклеротических поражений. 

В группу антиагрегантов, разрешенных в Европе, входят:

  • Тиклопидин. Препарат, выпускаемый в форме таблеток. Препарат показан для снижения риска ишемического инсульта, для профилактики ишемических состояний, особенно коронарных сосудов, а также при нарушениях кровоснабжения конечностей, вызванных атеросклерозом. Максимальный эффект наступает через 3-7 дней после начала использования. Основные побочные эффекты – нарушения пищеварительной системы и изменение картины крови.
  • Клопидогрель. Этот препарат оказывает аналогичное, но более сильное действие, чем тиклопидин. Клопидогрель более эффективный, более быстрый и с меньшим количеством побочных эффектов, чем тиклопидин. Это лекарство в таблетках, которое обычно принимают один раз в день.
  • Прасугрел. Самый современный препарат этой группы. Фармакологическое действие проявляет активный метаболит этого вещества. Этот препарат действует лучше и быстрее, чем клопидогрель. Он используется у людей с острым коронарным синдромом для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат может вызвать носовое и желудочно-кишечное кровотечение, что может привести к анемии.
  • Тикагрелор. В отличие от тиклопидина и прасугреля, является активным веществом и не требует метаболических превращений для достижения желаемого эффекта. Он используется в сочетании с ацетилсалициловой кислотой для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний у людей с коронарным синдромом. Побочные эффекты помимо кровотечения: потенциальная одышка и повышение уровня креатина и мочевой кислоты в крови.

Лекарства, блокирующие рецепторы тромбоцитов

Блокаторы рецепторов тромбоцитов действуют путем связывания с рецепторами GP IIb / IIIa на поверхности тромбоцитов, предотвращая их активацию другими факторами, что приводит к снижению свертывания крови.

  • Эптифибатид. Антикоагулянтный препарат, применяемый только внутривенно в условиях стационара. Этот препарат предназначен для использования с ацетилсалициловой кислотой и гепарином. Он показан для профилактики раннего инфаркта миокарда. Наиболее частое побочное действие препарата – кровотечения как низкой, так и высокой интенсивности.

Эптифибатид

Лекарства, подавляющие выработку тромбоцитов

Они работают, подавляя созревание тромбоцитов. Эти препараты используются при тромбоцитемии. Этот препарат может вызвать серьезные проблемы с сердечно-сосудистой системой, поэтому людям с сердечными заболеваниями следует применять его очень осторожно под тщательным медицинским наблюдением.

  • Анагрелид. Препарат, механизм действия которого до конца не изучен. Этот препарат снижает количество вырабатываемых тромбоцитов в зависимости от дозы. Вполне вероятно, что этот препарат действует через активный метаболит, который образуется в организме после приема. Этот препарат не оказывает значительного влияния на уровень лейкоцитов в крови и мало влияет на эритроциты.

Препараты, подавляющие активность тромбина

Тромбин – ключевой фермент, участвующий в образовании сгустка. Помимо активации тромбоцитов, этот фермент непосредственно влияет на образование сгустка. Среди этих препаратов есть препараты, которые прямо ингибируют активность тромбина и косвенно ингибируют этот фермент.

  • Антитромбин III. Естественный ингибитор свертывания крови, вырабатываемый в организме печенью. Помимо ингибирования активации тромбина, он влияет на другие факторы свертывания крови. Этот препарат применяется при врожденном или приобретенном дефиците антитромбина и при тромбоэмболических синдромах, при которых гепарин неэффективен. Антитромбин вводится путем инъекции.
  • Гирудины. Это препараты, подавляющие активность тромбина независимо от наличия антитромбина в крови. Натуральный гирудин получают из слюнных желез медицинской пиявки Hirudo medicinalis. Гирудины не снижают количество тромбоцитов и не изменяют кровяное давление. Помимо природного гирудина, существуют также рекомбинантные гирудины – лепирудин и дезирудин – и синтетический гирудин – бивалирудин.
  • Дабигатран. Препарат для перорального применения. Он напрямую подавляет активность тромбина. Его вводят в виде неактивного пролекарства, которое затем метаболизируется в организме до активной формы препарата. Это лекарство используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений после установки протеза бедра и колена.
  • Низкомолекулярные гепарины. Получают путем химической или ферментативной модификации структуры животного гепарина. Механизм их действия заключается в первую очередь в ингибировании активности фактора Ха и, в меньшей степени, в ингибировании активности тромбина. По сравнению с гепарином животного происхождения, низкомолекулярные гепарины более биодоступны, но меньше ингибируют агрегацию тромбоцитов. Вещества этой группы вводятся инъекционно. Гепарины с низкой молекулярной массой включают в себя: ardeparin, certoparin, дальтепарин, enoxyparin, Надропарин, ревипарин и tinazaparin.

Фондапаринукс

Ингибиторы фактора свертывания Ха

Этот класс препаратов действует путем прямого или косвенного ингибирования фактора Ха. Лекарства, которые косвенно влияют на фактор Ха, действуют, стимулируя антитромбин III, тем самым снижая эффект фактора Ха. Препараты этой группы вводятся инъекционно.

  • Фондапаринукс (фондапаринукс натрия). Препарат, вводимый под кожу. Это вещество не метаболизируется в организме и в неизмененном виде выводится почками. Препарат вводят 1 раз в сутки в связи с длительным периодом полувыведения в организме. Фондапаринукс используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений, ишемической болезни сердца и сердечного приступа.
  • Сулодексид. Препарат, вводимый в инъекциях и капсулах. Препарат представляет собой производное гепарина с аналогичным действием. Помимо антикоагулянтной активности, сулодексид снижает липиды крови. Этот препарат используется при заболеваниях, связанных с повышенным риском тромбоза, атеросклероза и ишемической болезни сердца.
  • Ксабаны. Это пероральные прямые ингибиторы фактора свертывания крови Ха. Они не действуют против тромбина и не уменьшают количество тромбоцитов. Эти препараты, вводимые в рекомендуемых дозах, не требуют контроля свертывания крови. Ривароксабан, эдоксабан и апиксабан показаны для профилактики ВТЭ и для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Активный протеин C

Активный протеин C – это ненумерованный фактор свертывания крови. Этот белок синтезируется в печени с помощью витамина К. Дротрекогин альфа – рекомбинантная форма белка С. Этот препарат показан для предотвращения смертности при сепсисе и септическом шоке. Показанием к применению этого препарата также является дефицит протеина С. 

Побочный эффект препарата – кровотечение, что требует немедленного прекращения терапии.

Антагонисты витамина К

Антагонисты витамина К составляют группу соединений, действующих противодействуя витамину К. Эта группа включает как производные кумарина (аценокумарол и варфарин), так и производные индандиона. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием превращения витамина К в активную форму витамина К.

Когда антагонисты витамина К вводятся перорально, ожидаемый терапевтический эффект проявляется только после периода истощения полных факторов крови, доступных в организме. Полный эффект от препаратов из этой группы наступает только через 2-4 дня от начала применения. В случае передозировки лекарством витамин К используется как специфический антидот. 

Показание к применению – тромбоэмболия. Обычно эти препараты используются с гепарином быстрого действия.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *