Чем хуже зубы, тем меньше рака! Кариес защищает от рака шеи!

Согласно опубликованной статистике на сегодняшний день от заболеваний пародонта страдают 35% взрослых американцев в возрасте от 30 до 90 лет (по России таких данных нет) и до 90% населения во всем мире.

При заболеваниях пародонта развивается воспалительный процесс, с которым особо терпеливые пациенты могут ходить годами – это одна из основных причин потери зубов. Что касается кариеса, то с ним на протяжении жизни сталкиваются практически все.

На начальных стадиях болезни идут процессы деминерализации и разрушения эмали, воспаление подключается позднее. В большинстве случаев, когда развивается воспаление глубоких тканей зуба, пациент довольно быстро обращается к врачу – и воспалительный процесс ликвидируется.

Потеря зубов из-за кариеса происходит намного реже, чем при заболеваниях пародонта.

Чем хуже зубы, тем меньше рака! Кариес защищает от рака шеи!О существовании связи между онкологическими заболеваниями и состоянием зубов и десен врачи подозревали давно. Исследования в этой области, в основном, представляют собой статистический анализ накопленных данных. До настоящего времени все указывало на то, что болезни зубов и десен являются фактором риска развития рака. Но недавно ученые заявили, что некоторые стоматологические заболевания защищают от злокачественных новообразований, а не провоцируют их.

Известные факты

Состояние зубов и рак ротовой полости

В 1990 году были опубликованы результаты исследований китайских ученых, которые сравнивали частоту заболеваемости раком ротовой полости и состояние зубов у 404 онкопациентов и 404 здоровых граждан. Оказалось, что утрата зубов (15 штук и более) коррелирует с увеличением риска развития рака ротовой полости: в 5,3 раза для мужчин и в 7,3 раза для женщин (по сравнению с испытуемыми, не потерявшими ни одного зуба). При этом риск злокачественных опухолей рта при отсутствии ухода за зубами возрастает для мужчин в 6,9 раз, а для женщин – в 2,5 раза. Зубные протезы практически не влияли на риск развития рака.  В 2002 году исследование «рак и состояние зубов» (с учетом национального колорита) провели ученые из Индии: помимо плохой гигиены полости рта, курения и алкоголя им пришлось учитывать еще и увлечение своих соотечественников жевательным табаком. Четкого разделения действия этих факторов им добиться не удалось, но то, что плохая гигиена рта связана с повышенным риском развития рака ротовой полости – было определено однозначно. 

Состояние зубов и «удаленный» рак

Окончательно убедившись, что состояние зубов, действительно, может быть связано с раком ротовой полости и прилегающих к ней областей, ученые переключились на злокачественные новообразования другой локализации. В 2005 году американские ученые из Национального онкологического института в Бетесде опубликовали результаты наблюдения за 28.584 китайскими гражданами. Оказалось, что утрата зубов, превышающая средние возрастные показатели, увеличивает риск рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на 35% (вне зависимости от курения и пола). А через полгода (в июне) эта же команда исследователей опубликовала результаты анализа наблюдений за 29.124 финскими гражданами и подтвердила, что утрата зубов чревата повышенным риском развития некардиального рака желудка. При этом ученым не удалось обнаружить зависимости между утратой зубов и плоскоклеточным раком пищевода или аденокарциномой кардиального отдела желудка.  Чем хуже зубы, тем меньше рака! Кариес защищает от рака шеи!Продолжая тему «удаленных» злокачественных новообразований, в 2008 году британские исследователи изучили связь между заболеваниями пародонта, утратой зубов и раком у мужчин в возрасте от 40 до 75 лет (все 48.375 испытуемых мужчин были медицинскими работниками). Наблюдения велись с 1986 по 2004 год. После учета всех факторов риска оказалось, что испытуемые с заболеваниями пародонта страдают онкозаболеваниями на 14% чаще, чем стоматологически здоровые участники исследования. В частности: раком легких – на 36% чаще, раком почек – на 49%, раком поджелудочной железы – на 54%, раком крови – на 30% чаще. Потеря зубов также повышает риск развития злокачественных новообразований в легких – на 70% (в стадии, когда зубов осталось 16 и меньше). Интересно, что у некурящих пациентов заболевания пародонта повышали общий риск возникновения рака на 21%, рака крови – на 35%, но при этом никак не влияли на вероятность развития рака легких.

Объясняя повышенные риски развития рака крови, почек и поджелудочной железы, британцы предположили, что заболевания пародонта являются маркером чувствительности иммунной системы.

То есть, рак развивается на фоне ослабления иммунной системы – равно как и заболевания пародонта.

Однако они тут же добавили, что, возможно, риск развития рака повышается все-таки за счет воспалительного процесса в ротовой полости.

В том же 2008 году японские ученые из Нагои обнародовали результаты крупномасштабного исследования на тему «рак и выпадение зубов». Всего ученые отслеживали 14 различных видов рака. В общей сложности, в исследовании приняли участие более 15 тысяч человек. В экспериментальную группу вошли 5.240 онкологических пациентов, в контрольную – 10.480 здоровых. Согласно полученным результатам, у людей, утративших часть зубов, вероятность развития рака пищевода была на 136% выше, рака головы и шеи – на 68%, а рака легких – на 54%. Причем, чем меньше зубов оставалось у пациента, тем выше у него был риск заболеть раком. Интересно, что данная связь особенно четко проявлялась у женщин и у пациентов моложе 70 лет, но была не столь выражена у мужчин и пожилых больных. Ученые предположили, что связь между утратой зубов и раком обусловлена плохим уходом за зубами, и сделали красивое обобщение: неправильное питание, нездоровый образ жизни и хронические бактериальные инфекции ускоряют потерю зубов и, заодно, служат факторами риска развития рака. По сути, отсутствие зубов было признано косвенным показателем образа жизни, ведущего к раку.  Спустя пять лет сходное исследование опубликовала другая группа японских ученых из Китакюсю. В их проекте участвовали 656 пожилых граждан из префектуры Фукуока, которым на момент начала исследования в 1998 году исполнилось 80 лет. Через 12 лет наблюдений ученые сделали вывод: чем больше зубов человек успел потерять, тем выше угроза развития рака ротовой полости и желудочно-кишечного тракта, а также смертность от любой разновидности злокачественных опухолей. Как и их соотечественники из Нагаи, ученые из Китакюсю предположили, что плохая гигиена полости рта – не только причина утраты зубов, но и потенциальный источник инфекции ЖКТ, повышающей риск рака. 

Рак, кариес и бактерии

В 2011 году турецкие ученые из Анкары изучили факторы риска развития рака носоглотки (назофарингеальный рак). Они взяли две группы испытуемых в возрасте от 40 до 50 лет: 183 здоровых и 183 сравнимых с ними по возрасту и полу пациентов, страдающих от рака носоглотки. Помимо подробного списка различных продуктов, повышающих или понижающих риск развития заболевания, ученые выделили в качестве отдельных факторов риска привычку редко чистить зубы и кариес (10 и более больных зубов до постановки онкологического диагноза). Согласно полученным данным, и кариес, и нелюбовь к гигиене заметно повышают вероятность заболеть раком носоглотки. Причем у тех, кто редко чистит зубы, риск выше в 6 раз, чем у тех, кто чистит зубы регулярно. В январе 2013 года связь между бактериями ротовой полости и предраковыми поражениями желудка обнаружили американские исследователи. У 119 испытуемых (37 с диагнозами «хронический атрофический гастрит», «кишечная метаплазия и дисплазия») были взяты на анализ зубной налет и слюна. Проверка на наличие бактерий, связанных с пародонтитом и кариесом, показала, что связь между отдельными вредными для человека бактериями и частотой предраковых поражений есть, но довольно незначительная – за исключением бактерии Actinobacillus actinomycetemcomitans. Этот микроорганизм атакует мягкие ткани в полости рта и приводит к развитию быстро прогрессирующих пародонтитов и абсцессов. Ученые доказали, что сочетание «Actinobacillus actinomycetemcomitans + пародонтит» более чем в 2 раза повышает частоту предраковых поражений желудка. При этом общая бактериальная нагрузка ротовой полости также увеличивает риск развития предраковых изменений слизистой желудка. 

Читайте также:  Травма глаза: виды, первая помощь и методы лечения

Таким образом, можно сделать вывод о том, что воспалительные заболевания десен являются одним из факторов, повышающих риск развития злокачественных опухолей ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

А потеря зубов, которая чаще всего является следствием заболеваниями пародонта, лишь косвенно указывает на повышенный риск развития рака. Казалось бы, других мнений быть не может. Однако в сентябре 2013 года были опубликованы результаты нового исследования.

На фоне всех известных данных, которые стабильно подтверждались на протяжении нескольких десятков лет, они, мягко говоря, смотрятся диссонансом…

Чем хуже зубы, тем меньше рака! Кариес защищает от рака шеи!Новое исследование показало

Ученые из Университета штата Нью-Йорк в Буффало проанализировали результаты обследования 399 пациентов с диагнозом «плоскоклеточный рак головы и шеи».

Из них у 146 (36,6%) был плоскоклеточный рак ротовой полости, у 151 (37,8%) — орофарингеальный плоскоклеточный рак и 102 (25,6%) страдали от рака гортани.

Для сравнения использовались результаты обследования 221 человека, не болевших раком, но лечившихся у стоматолога.

Анализ стоматологических историй болезни показал удивительное: чем больше кариесных зубов было у пациента, тем ниже вероятность того, что он заболеет раком ротовой полости. И наоборот: здоровее зубы – выше риск развития рака.

Сами исследователи уверены, что все дело в молочнокислых бактериях. Они обитают в глубине зубного налета и деминерализуют зубы, что в итоге приводит к кариесу.

Но эти же самые бактерии на слизистых оболочках ротовой полости вырабатывают цитокины Th1, которые обладают противоопухолевой и противовоспалительной активностью.

То есть, они защищают своего «хозяина» от различных воспалительных заболеваний и снижают риск развития рака головы и шеи.

Достоверность исследования

При анализе данных ученые делали поправки на возраст пациентов на момент постановки диагноза, их пол, семейное положение, наличие вредных привычек (курение и склонность к злоупотреблению алкоголем), а также учли действие принимаемых препаратов.

В процессе подсчета кариесных зубов учитывались уже вылеченные зубы, а также зубы, утраченные в результате заболевания, и находящиеся в процессе лечения.

Из числа испытуемых были исключены люди с любыми опухолями в анамнезе, с иммунодефицитом, а также пациенты моложе 21 года.

К сожалению, выборка пациентов не настолько велика, чтобы можно было говорить о 100%-ной достоверности исследования. Однако, в целом, нет оснований не доверять представленным результатам.

Что это дает практическому врачу

В ходе обследования пациентов из группы повышенного риска развития рака ротовой полости или желудочно-кишечного тракта в качестве дополнительных данных следует учитывать анамнез стоматологических заболеваний пациента. Стоит иметь в виду, что:

  • воспалительные заболевания пародонта являются факторами повышенного риска развития рака ротовой полости, а также желудочно-кишечного тракта;
  • утрата зубов, превышающая средневозрастные потери, может служить показателем существовавших ранее или имеющихся на данный момент заболеваний пародонта;
  • кариес при отсутствии заболеваний пародонта не является фактором повышенного риска развития рака.

Ссылки по теме:

shutterstock.com

Рак десны: первые признаки рака десны, диагностика и лечение рака десен в Европейской клинике

Рак десны входит в группу злокачественных новообразований ротовой полости вместе с карциномами языка, дна, щёк и нёба. Злокачественные процессы разных анатомических структур полости рта протекают по-разному, схожи причины их развития и методы лечение.

Причины рака десны

Статистика знает ежегодную заболеваемость раком полости рта — почти 9 300 россиян, но неведомо число заболевших раком десны или языка. Близкие по локализации процессы несхожи по прогнозу, к примеру, по агрессивности «две большие разницы» опухоль десны за зубом мудрости и под всем остальным зубным рядом, общее — причины, приводящие к злокачественной трансформации.

До 2000-х годов опухоли ротовой полости считались принадлежностью алкоголиков и заядлых курильщиков, а раковые процессы этой зоны именовали «маргинальными». Злоупотребление алкоголем и табаком всех видов — курение или жевание, и сегодня стоят первыми в ряду факторов риска.

В 2000-е годы резко возросла популяция молодых и никогда не куривших интеллигентных пациентов, ведущих трезвый и здоровый образ жизни.

Было понятно, что у этой когорты не общепринятая первопричина рака, и её нашли — инфицирование вирусом папилломы человека 16 типа.

В отличие от рака шейки матки, также ассоциированного с ВПЧ-инфицированием, карциномы ротовой полости не считаются маркерами неразборчивых связей, для инициации болезни довольно однократной встречи с ВПЧ-16.

К современным факторам риска относят также фоновые процессы в слизистой оболочке — лейкоплакию и эритроплакию, изначально доброкачественные, но с большим потенциалом к пролиферации, что способно в отдалённом будущем привести к карциноме.

Третья причина рака десны — хроническая травма слизистой протезами, а также вяло текущий воспалительный процесс, поддерживаемый не удаленными своевременно разрушенными частями зуба.

Несоблюдение гигиены полости рта тоже входит в причинный список, правда современные иностранные учёные скептично относятся к этому фактору, предполагая, что все люди чистят зубы дважды в сутки. Как показывают целенаправленные опросы и осмотры стоматологов, в нашем государстве не во всех социальных группах однозначно с гигиеной, и для россиян эта причина пока актуальна.

В отличие от опухолей всех остальных зон полости рта, которыми мужчины болеют в несколько раз чаще, рак десны не имеет гендерной привязки — оба пола болеют одинаково. Рост заболеваемости начинается после 40 лет жизни, каждое последующее десятилетие жизни отмечая удвоением числа заболевших.

Стадии

В большинстве случаев рак десны выявляется не на ранней стадии, что типично для всех новообразований полости рта. Люди не привыкли заглядывать в собственный рот, пока для этого не появится веская причина — боль, которая возникает при вовлечении в процесс надкостницы.

Высота десны взрослого человека невелика, тем не менее, при стадировании рака градуировка опухоли идёт с «шагом» в 2 сантиметра: меньше 2 см, с 2 см до 4 см, и больше 4 см, потому что злокачественные процессы ротовой полости чаще не узловой формы, а плоские инфильтраты и язвы.

По стадиям рак десны распределяется следующим образом:

  • 0 стадия или карцинома in situ — раковые клетки не проникли в глубокие слои слизистой оболочки, как правило, заболевание визуально проявляется лейкоплакией, онкологический диагноз устанавливается только при микроскопии;
  • 1 стадия — карцинома менее 2 см и больше нигде нет признаков поражения;
  • 2 стадия — первичный очаг больше 2 см, но менее 4 см, вглубь прорастает не больше сантиметра, нет метастазов в лимфоузлах;
  • 3 стадия предполагает вариабельность размеров первичного поражения десны, в том числе и больше 4 см, без метастазов или с раковыми клетками в одном лимфоузле не более 3 см в диаметре;
  • 4 стадия делится на подгруппы:

    • 4А — обширная опухоль без поражения лимфоузлов, либо меньшего размера с крупным лимфоузлом, но не больше 6 см;
    • 4В — прорастающий в челюсть и окружающие ткани рак без метастазов, либо очаг меньшего размера с большими или множественными опухолевыми лимфоузлами с любой стороны шеи;
    • 4С — местное состояние не важно, потому что есть отдаленные метастазы.

Симптомы онкологии десен

Опухоли десны по форме разделяют на:

  • экзофитные — растущие наружу и образующие узел;
  • эндофитные — распространяющиеся вглубь десны, в виде плоского инфильтрата или язвы;
  • смешанные — сочетание двух вариантов роста, как правило, это далеко зашедший или рецидивный процесс.

Узел на поверхности десны обнаруживаю на ранней стадии, потому что он мешает, его «нащупывает» язык, он травмируется при чистке зубов или во время еды. Инфильтраты растут быстрее и находят их позже, когда появляются жалобы на боль или кровоточивость.

Рак в начальной стадии не болит, тем более, что слизистая рта привычна к раздражающим, острым продуктам и горячему. Временный дискомфорт во время еды далеко не у всех вызывает тревогу с желанием посмотреть, что там происходит. Рак десны может маскироваться под зубную боль, вынуждая обратиться к стоматологу. Чаще всего именно стоматолог обнаруживает злокачественный процесс.

В 3-4 стадии, когда рак прорастает в челюсть, разрушая кость, боль становится постоянной, резко усиливаясь во время еды, из-за элементарного недоедания приводя к значительной потере массы тела.

Большая раковая язва сопровождается воспалением окружающих тканей и распадом, вызывая интенсивный болевой синдром, отдающий в ухо и висок.

Вторичное инфицирование ракового инфильтрата неизбежно, оно проявляется «тяжёлым» гнилостным запахом. Больной не может раскрыть рта из-за болезненного спазма жевательной мускулатуры — тризма.

Общее состояние ухудшается, повышается температура, нарастает слабость.

Злоупотребляющие алкоголем граждане боль заглушают увеличением дозы спиртного, и обращаются с жалобами на появление болезненного и нередко воспаленного метастатического лимфоузла под челюстью или на шее.

Присутствие во рту разнообразной микрофлоры осложняет вторичной инфекцией метастатические конгломераты в лимфатических узлах, при размере больше 3-4 см в центре лимфоузла формируется зона распада, часто с образованием свища.

В этот период присоединяются симптомы интоксикации с высокой температурой.

Характерно рефлекторное повышение слюноотделения с нарушением глотания. Слюнотечение очень обильное, поэтому возможно ночное забрасывание слюны в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии.

Все злокачественные опухоли приводят к повышенному тромбообразованию и легкости развития в ослабленном организме бактериальной инфекции.

Читайте также:  Почему в мире началась «эпидемия» пластических операций

Дополнительный негативный фактор — нарушение питания вплоть до полного голодания с истощением и развитием смертельного синдрома анорексии-кахексии.

Отдаленные метастазы нетипичны для карциномы десны, но после лечения часто возникают рецидивы. К тяжелому состоянию и смерти приводит раковая деструкция тканей полости рта с частыми кровотечениями из разрушенных опухолью сосудов на фоне хронического воспаления в метастатических лимфоузлах.

Группа риска

Знание факторов риска позволяет рассчитать вероятного «кандидата» на развитие рака ротовой полости и вовремя модифицировать поведение в сторону здорового образа жизни, исключив опасные для здоровья действия.

Группа высокого риска в отношении злокачественных процессов в области десен:

  • Курящие люди, отметившие сорокалетие жизни, потому что частота новообразований увеличивается с возрастом и «контрольная точка», после которой с каждым десятилетием последующей жизни заболеваемость удваивается — именно 40 лет.
  • Молодые люди с полным набором факторов риска. До 40-летия карциномы этой локализации редки, но существенно повышает шансы на рак раннее приобщение к табаку одновременно с жеванием бетеля или наса, при персистенции в клетках слизистой оболочки вируса папилломы человека 16 типа.

Группа крайне высокого риска, когда перспектива со временем стать онкологическим пациентом очень высока:

  • Страдающие предраковыми процессами — лейкоплакией и эритроплакией;
  • Курящие люди пожилого возраста, использующие зубные протезы, и чем старше — тем вероятнее злокачественная трансформация;
  • Взрослые с наследственной предрасположенностью, которую выявляют по наличию в семье больных карциномами ротовой полости.

Все пациенты группы риска должны посещать стоматолога не реже двух раз в год и пройти лечение предраковых процессов.

Диагностика онкологии десен

Онкопатология ротовой полости относится к визуальной, то есть диагностируемой при обычном осмотре без использования какого-либо оборудования.

Во время первичного осмотра из ранки соскабливаются клетки для цитологического анализа, либо при отсутствии язвы опухоль пунктируют тонкой иглой. При возможности специальным инструментом «откусывается» часть опухоли — это биопсия для гистологического анализа. Диагноз рака устанавливается исключительно по результату биопсии, цитология позволяет только заподозрить заболевание.

  • После морфологического подтверждения проводится УЗИ полости рта, разъясняющее взаимоотношения новообразования с окружающими тканями, в первую очередь, с костью и сосудами, по КТ уточняется состояние всей анатомической области.
  • Дальше — поиск метастазов: УЗИ шеи, КТ легких или МРТ.

Чем хуже зубы, тем меньше рака! Кариес защищает от рака шеи!

Лечение рака десны

Оптимально выполнение операции на первом этапе, если технически возможно. Радикальность хирургического вмешательства обеспечивает отступ не менее 2 сантиметров от границы опухоли, понятно, что такое возможно при небольшом поражении 1 стадии.

При 2-3 стадии возможность операции ограничивается глубиной проникновения раковых клеток вглубь тканей челюсти, при большой глубине инфильтрации процесс считается сомнительно операбельным, но очень многое определяется опытом и талантом хирурга-онколога. Разработаны методики, позволяющие замещать большие хирургические дефекта челюсти лоскутами кожи, ребрами, металлоконструкциями или искусственными тканями. Пластические операции могут
откладываться до полного завершения противоопухолевого лечения.

При толщине опухоли больше 4 миллиметров в план операции включается удаление лимфоузлов шеи, при локализации раковой инфильтрации посередине ротовой полости узлы удаляются с обеих сторон.

Лимфаденэктомия позитивно отражается на продолжительности жизни, но снижает её качество.

Отказаться от лимфаденэктомии можно, если нет метастазов, что доказывает или отвергает морфологическое исследование биоптата, полученного из «сторожевого» лимфоузла.

  1. Хирургия рака выше 1 стадии дополняется профилактическим облучением, его следует начать через полтора месяца после операции.
  2. Первоначально неоперабельные опухолевые конгломераты 3 стадии стараются уменьшить облучением в сочетании с химиотерапией платиновыми производными, откладывая хирургию на второй этап.
  3. Противопоказания для операции: 4 стадия, прорастание метастазов из лимфоузла в кожу или ткани шеи, тяжелые заболевания в стадии декомпенсации.

При невозможности хирургии проводится 7-недельная лучевая терапия на первичный очаг и лимфоузлы шеи, с введением каждые 3 недели платиновой химиотерапии. При противопоказаниях к облучению прибегают к химиотерапии, также поступают при рецидиве после химиолучевой терапии.

Чем хуже зубы, тем меньше рака! Кариес защищает от рака шеи!

Профилактика

Профилактика у взрослых заключается в устранении факторов риска. Предполагается, что вакцинация против онкогенных ВПЧ в детском возрасте защитит от последующего инфицирования.

Прогноз

Индивидуальный прогноз течения заболевания строится на основании размера новообразования и глубине проникновения его вглубь челюсти, вовлечении в конгломерат сосудов и нервов.

На продолжительности жизни отражается степень поражения лимфатических узлов, метастазы почти вдвое уменьшают вероятность излечения. Многое определяет агрессивность раковых клеток, низкая дифференцировка не в пользу пациента.

Конкретные проценты по годам дожития неизвестны, потому что заболеваемость невысокая и статистически рак десны не выделяется из группы карцином полости рта.

Возможные осложнения при раке десны

В первую очередь пациентов беспокоят косметические последствия лечения, в этом отношении химиолучевое лечение предпочтительнее, но чревато большей частотой рецидивов и проигрывает хирургии по выживаемости.

В списке опасных осложнений карциномы — ухудшение питания с истощением и развитием фатального синдрома анорексии-кахексии. Длительная терапия, спасающая от рака, ухудшает питательный статус и усугубляет недостаток веса.

В обязательном порядке с первых дней лечения пациенту необходима коррекция питания и нутритивная поддержка специальными белковыми смесями.

В некоторые периоды больному может потребоваться зондовое и парентеральное
питание, поскольку серьезно нарушается глотание и развивается спазм мышц лица вплоть до невозможности открыть рот из-за тризма.

Недостаточность питания и выпадение зубов после облучения ухудшают течение сопутствующих заболеваний, способствуют развитию инфекций на фоне закономерного снижения иммунитета.

Изменение глотательного рефлекса при слишком интенсивной выработке слюны, буквально текущей ручьем, приводит к ночному забросу слюны с остатками пищи и бактериальной флорой в дыхательные пути и возникновению тяжелой аспирационной пневмонии.

Блокада оттока лимфы и прорастание метастатическими лимфоузлами сосудов шеи осложняется постоянными головными болями и потерями сознания.

Распад раковой язвы чреват кровотечениями, остановить которые может только перевязка артерии. Прорастающие в кости опухолевые массы вызывают интенсивный болевой синдром, усугубляемый вторичной инфекцией.

Самые тяжкие страдания семьи больного вызывает распад раковой язвы с присоединением вторичной инфекции и зловонным запахом.

Совершенно невозможно самостоятельно очистить от некроза прогрессирующую опухоль, это очень сложная
задача даже для специалистов.

Лечение таких пациентов — большое онкологическое искусство, которое доступно специалистам нашей клиники. Мы готовы помочь любому пациенту, с осложнениями и без, долго лечившемуся и только начинающему борьбу за жизнь.

Список литературы:

  1. Алиева С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А. и др. /Рак слизистой оболочки полости рта. Онкология. Клинические рекомендации// Под ред. Давыдова М.И.; М.: Изд.группа РОНЦ, 2015.
  2. Гельфанд И.М., Романов И.С., Удинцов Д.Б. /Тактика лечения локализованных форм рака слизистой оболочки полости рта// Опухоли головы и шеи; 2016; 6.
  3. Романов И.С., Яковлева Л.П. /Вопросы лечения рака полости рта// Фарматека; 2013; 8.
  4. Kurokawa H., Yamashita Y., Takeda S. et al. /Risk factors for late cervical lymph node metastases in patients with stage I or II carcinoma of the tongue// Head Neck; 2002; 24.
  5. Little M., Schipper M., Feng F.Y. et al. /Reducing xerostomia after chemo-IMRT for head-and-neck cancer: beyond sparing the parotid glands// Int J Radiat Oncol Biol Phys; 2012; 83.
  6. Midgley A.W., Lowe D., Levy A.R. et al. /Exercise program design considerations for head and neck cancer survivors// Eur Arch Otorhinolaryngol; 2018; 275(1).

Стоматологическое лечение пациентов в процессе химио- и радиотерапии: обзор клинических подходов

Рай Балвант (Rai Balwant)
доктор, профессор (США)

Ранее сообщалось, что накопительный эффект острых и хронических форм поражений полости рта в результате химио- и радиотерапии провоцирует развитие осложненных стоматологических патологий. В данной статье рассмотрены аспекты стоматологического лечения онкологических пациентов до, во время и после соответствующей противораковой терапии.

Рак представляет собой одно из наиболее сложных для лечения заболеваний, поскольку характеризуется неконтролируемым ростом тканей и наличием дисбаланса между процессами деления и апоптоза клеток.

Большинство побочных эффектов химио- и радиотерапии могут быть вызваны токсическим воздействием на специфический орган или нарушением процесса деления нормальных клеток в структуре пораженного органа.

Ниже перечислены побочные эффекты химиотерапевтических агентов, используемых для лечения рака.

  1. Супрессия костного мозга:
  • лейкопения;
  • тромбоцитопения;
  • анемия;
  • повышение восприимчивости к инфекциям;
  • увеличение частоты развития вторично злокачественных поражений;
  1. Поражения желудочно-кишечного тракта:
  • тошнота;
  • рвота;
  • диарея;
  • мукозит;
  • эритема;
  • макулопапулезная сыпь;
  • эксфолиативный дерматит;
  • алопеция;
  • гиперпигментация;
  • светочувствительность;
  1. Необратимая кардиомиопатия.
  2. Токсичное поражение легких.
  3. Гепатотоксичный эффект.
  4. Токсичное поражение почек.
  5. Нейротоксические эффекты по типу боли, периферической невропатии, судорог.
  6. Подавление сперматогенеза, оогенеза и менструального цикла.
  7. Поражения полости рта:
  • мукозит;
  • инфекционные поражения (бактериальные, вирусные, грибковые);
  • кровотечения;
  • ксеростомия.

Профилактика и терапевтическое лечение перед началом проведения противоопухолевой терапии

Перед началом каких-либо манипуляций, направленных на лечение рака, рекомендована предварительная диагностика состояния полости рта с целью:

  • предупредить дальнейшее развитие заболеваний, которые могут обостриться во время терапии рака;
  • получить данные об исходном состоянии полости рта, которые в дальнейшем будут использоваться в ходе мониторинга и анализа эффекта действия радио- и химиотерапии;
  • своевременно выявить метастазы;
  • минимизировать уровень дискомфорта в полости рта пациента в ходе противоопухолевой терапии.
Читайте также:  Вкусы России: камчатские крабы

Все пациенты с неопластическими поражениями, получающие химиотерапию, должны пройти тщательную стоматологическую диагностику, которая включает клинический осмотр и рентгенографическое исследование. Перед началом химиотерапии пациент должен быть проинструктирован и надлежащим образом мотивирован для осуществления гигиены полости рта.

В случае химиотерапии области головы и шеи нужно обязательно учесть следующие рекомендации:

  • пародонтально или структурно скомпрометированные зубы подлежат удалению;
  • зубы, связанные с абсцессами челюстно-лицевой области, также нужно удалять или лечить посредством эндодонтического вмешательства;
  • все хирургические процедуры должны быть завершены не менее чем за 10—12 дней до начала развития нейтропении;
  • желательно в полном объеме провести необходимое стоматологическое лечение, направленное на восстановление зубов, пораженных кариесом или патологической стираемостью, замену дефектных реставраций, удаление плохо фиксированных ортопедических конструкций и ортодонтических дуг;
  • имеющиеся протезы следует тщательно очищать и ежедневно обрабатывать нистатином с целью профилактики развития грибковых поражений;
  • у детей необходимо провести удаление подвижных молочных зубов, а также тех зубов, которые, вероятно, не удастся спасти после проведения химио- и радиотерапии, с учетом времени, необходимого для заживления лунок перед началом противоопухолевой терапии.

Рекомендации по удалению зубов у пациентов, которые планируют проходить процедуры радио- или химиотерапии

  1. Процедура экстракции должна быть минимально инвазивной и выполняться за 2, а лучше — за 3 недели до начала радиотерапии.
  2. На верхней челюсти экстракцию зубов следует проводить не менее чем за 5 дней до начала химиотерапии. На нижней челюсти — не менее чем за 7 дней.

  • Во избежание ранений слизистой оболочки полости рта острыми краями лунки следует сглаживать их сразу же после экстракции.
  • Необходимо обеспечить первичное закрытие раны.
  • Следует избегать внесения гемостатических препаратов внутрь лунки, поскольку в дальнейшем они могут стать очагом развития инфекции.

Если количество тромбоцитов менее 50 000 ед./мм3, процедура переливания крови обязательна.

Проведение экстракции следует отсрочить, если количество тромбоцитов в крови составляет менее 2000 ед./мм3 или же количество нейтрофилов менее 1000 ед./мм3. В качестве альтернативного подхода можно провести удаление зубов с обязательным назначением антибиотиков.

Пациенты, которые хотят сохранить собственные зубы, должны быть проинформированы о возможном развитии гипосаливации, повышении риска развития инфекционных поражений по типу кариеса или остеонекроза, ассоциированных именно с эффектом химио- и радиотерапии.

Уход за полостью рта во время химиотерапии

С самого начала химиотерапии следует уделять особое внимание надлежащей гигиене полости рта с целью минимизации риска развития возможных осложнений. На сегодняшний день не существует общепринятых протоколов профилактики и лечения мукозита, индуцированного проведением химиотерапии.

Полоскания полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами способствуют купированию симптомов мукозита, удалению зубного налета, разбавлению кислот и токсинов в среде полости рта.

Некоторые коммерчески доступные ополаскиватели, например перекись водорода, могут негативно воздействовать на полость рта при наличии мукозита, поэтому использование таковых пациентами должно быть прекращено.

Учитывая повышенную вероятность инфицирования полости рта во время прохождения химиотерапии и повышение кровоточивости мягких тканей, пациентам рекомендуется проводить чистку зубов 2—3 раза в день.

Пациенты, которые подвергаются общему облучению тела или химиотерапии, также имеют вероятность развития тромбоцитопении. Кровоточивость слизистой оболочки полости рта обычно развивается при количестве тромбоцитов менее 5000 ед./мм3.

Для контроля кровотечения могут быть использованы местные средства, например давящая желатиновая губка с тромбином или микрофибриллярным коллагеном, а также антифибринолитические вещества в мягкой капе.

Если подобные вмешательства не дают желаемого эффекта, необходимо рассмотреть возможность переливания тромбоцитов.

Стоматолог-хирург должен быть осведомлен о количестве лейкоцитов и тромбоцитов в крови пациента, проходящего химио- или радиотерапию, еще перед началом лечения. Если количество тромбоцитов выше 50 000 ед.

/мм3, пациенту можно выполнять большинство рутинных стоматологических манипуляций, однако, если уровень тромбоцитов ниже указанной цифры, нужно обязательно проконсультироваться с онкологом.

В случае необходимости выполнения инвазивных стоматологических вмешательств следует рассмотреть возможность переливания крови или тромбоцитарного концентрата. Если же количество тромбоцитов менее 2000 ед./мм3, рекомендуется назначить антибиотикопрофилактику и консультацию с лечащим врачом.

Кроме того, пациентам необходимо рекомендовать:

  1. Пить много воды и других жидкостей, кроме кофе и чая.
  2. В ходе проведения радиотерапии и после нее зубы могут стать гиперчувствительными, что может быть связано с уменьшением секреции слюны и снижением ее рН. Местное применение фторидного геля позволяет купировать симптомы гиперчувствительности.
  3. Радиотерапия области головы и шеи может спровоцировать повреждение сосудов мышц, вызвать тризм жевательных мышц и суставной капсулы. Чтобы свести к минимуму влияние излучения на мышцы челюстно-лицевой области, при внешнем облучении необходимо использовать специальные защитные капы. Пациент также должен выполнять упражнения для растяжки мышц по крайней мере 3—4 раза в день.
  4. В течение первых 6 месяцев после завершения лучевой терапии пациентам следует избегать использования протезов.
  5. Установка дентальных имплантатов может проводиться через полтора года после лучевой терапии с учетом состояния тканей ротовой полости, уровня их васкуляризации и возможного прогноза заживления.

Профилактика является лучшим методом лечения кровоточивости мягких тканей в ротовой полости. Когда количество тромбоцитов невелико (например, < 20 000 ед.

/мм3), даже обычная чистка зубов может спровоцировать кровотечение.

Гигиена полости рта в таких случаях должна проводиться одноразовой стерильной губкой под небольшим давлением или ватным тампоном с последующим полосканием раствором хлоргексидина 0,6 % либо повидон-йода.

Противорвотные средства могут использоваться для уменьшения или предотвращения симптомов тошноты и рвоты. Использование высококалорийных и высокобелковых добавок часто помогает поддерживать адекватный качественный уровень питания пациента во время противораковой терапии.

Уход за пациентами после химиотерапии

Период после химиотерапии наиболее подходит для проведения большинства стоматологических процедур. Уход за полостью рта должен включать ежедневную чистку зубов мягкими щетками.

Промывание полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами, применение лубрикантов и поверхностной анестезии, а также полоскания хлоргексидином следует продолжать, чтобы предотвратить развитие инфекционных поражений и облегчить остаточные симптомы ксеростомии.

Применение фтора и консультации по поводу коррекции диеты также полезны в программе профилактики развития кариеса, индуцированного эффектом ксеростомии.

Мониторинг за пациентами после противораковой терапии следует проводить по нескольким причинам:

  • пациент с онкопатологией находится в группе риска развития дополнительных поражений;
  • вероятность развития скрытых метастазов;
  • вероятность рецидива первичных поражений;
  • риск развития осложнений, связанных с терапией.

Лечение мукозита может проводиться посредством выполнения пациентом следующих рекомендаций:

  1. Умеренные полоскания полости рта (раствор соль + сода).
  2. Местные анестетики (лидокаин 5%) и антигистаминные растворы (бензидамин хлорид).
  3. Противомикробные полоскания, например полоскания хлоргексидином.
  4. Применение противовоспалительных средств: жидкость «Камилосан» (водно-спиртовой экстракт ромашки) или стероидные препараты местного действия (дексаметазон).
  5. Адекватное увлажнение полости рта.
  6. Применение пероральных лубрикантов.
  7. Увлажнение воздуха.

Если у пациента после химиотерапии развилась определенная форма иммуносупрессии, а количество лейкоцитов менее 2000 ед./мм3, иммунная система не в состоянии самостоятельно побороть большинство инфекций.

Кроме того, у пациентов после химио- или радиотерапии часто отмечается уменьшение саливации и развитие оппортунистических инфекций.

При кандидозном поражении слизистой следует использовать противогрибковые препараты (по типу нистатина).

Остеорадионекроз после лучевой терапии

Остеорадионекроз — патологическое состояние, характеризующееся обнажением костной ткани, участки которой не в состоянии регенерировать после значительной дозы облучения.

Протоколы для снижения риска развития остеорадионекроза включают в себя адекватный выбор эндодонтического лечения вместо экстракции зубов, использование нелидокаиновых местных анестетиков без содержания адреналина или же с очень низкой его концентрацией, профилактический прием антибиотиков, а также их использование после операционного вмешательства в течение двух недель, применение гипербарической оксигенации перед началом инвазивных процедур.

На ранних стадиях развития некроза показано консервативное лечение. Обнаженную кость можно промыть физиологическим раствором или раствором антибиотика, также пациенты должны быть проинформированы о необходимости промывания пораженной области при помощи ирригатора. При образовании костного секвестра его сразу следует удалить для обеспечения процесса эпителизации.

Перевод: Мирослав Гончарук-Хомин, Юлия Девятко

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *