Возможны ли тромбозы у больных гемофилией?

Цель исследования. Определить роль тромбоцитарных нарушений в генезе кровоточивости при гемофилии у детей.

Материал и методы. Обследованы 70 детей больных гемофилией. Для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза определяли количество тромбоцитов, их адгезию к коллагену, агрегацию тромбоцитов индуцированную АДФ, адреналином, коллагеном, а также содержание серотонина в тромбоцитах и его высвобождение, индуцированное различными агрегантами.

Результаты. У больных гемофилией с наличием дисплазии соединительной ткани отмечены достоверные различия по частоте носовых кровотечений, гематурий и кровотечений из десен, а также нарушение агрегационной функции тромбоцитов и реакции высвобождения серотонина из тромбоцитов в процессе агрегации, чем в группе без признаков дисплазии.

Выводы. У детей, больных гемофилией отмечается спонтанная кровоточивость, обусловленная нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, которые необходимо коррегировать наряду с проведением заместительной терапии концентратами VIII и IX факторов.

Введение

Клиническая картина гемофилии характеризуется гематомным типом кровоточивости связанным с дефицитом VIII или IX факторов свертывания крови, что приводит к кровоизлияниям в крупные суставы, глубоким подкожным, межмышечным и внутримышечным гематомам, обильным и длительным кровотечениям при травмах, а также сопровождается гипокоагуляцией по результатам активированного парциального тромбопластинового времени [1-5].

У больных гемофилией наблюдались также признаки спонтанной кровоточивости в виде носовых, десневых кровотечений, петехий, микро- и макрогематурии [6-8].

Нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза в виде умеренного снижения фактора Виллебранда, индуцированной агрегации на АДФ, адреналин, коллаген, ристомицин отмечались у больных гемофилией с клиническими проявлениями соединительнотканной дисплазии [9,10].

Эти нарушения характеризуются как парциальные и развернутые тромбоцитопатии согласно классификации, разработанной З. С. Баркаганом [1].

Остаются до конца мало изученными патогенетические механизмы развития спонтанной кровоточивости у таких больных при наличии различных форм тромбоцитопатий, не изучена роль реакции высвобождения, накопления тромбоцитарных факторов и биологически активных веществ.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 70 детей с гемофилией в возрасте до 18 лет. У 56 детей из 70 имела место гемофилия А (у двоих детей ингибиторная форма), у 14 — гемофилия В. Наследственный генез гемофилии установлен у 30 детей, а у 40 она была признана спорадической.

Диагностика гемофилии основывалась на анализе типичной клинической картины заболевания, данных генеалогического анамнеза, оценке показателей состояния коагуляционного звена системы гемостаза и наличия дефицита VIII или IX факторов свертывания крови.

Тип гемофилии и степень тяжести оценивались по уровню дефицитного фактора свертывания крови по З.С. Баркагану [1]. Крайне тяжелая – уровень дефицитных факторов свертывания крови 0–1%, тяжелая – 1–2%, средняя степень – 2–5%, легкая – свыше 5%.

У 29 (36,3%) больных гемофилия была крайне тяжелой, у 22 (27,5%) – тяжелой степени, у 17 (21,2%) – средней степени тяжести, у 12 (15%) детей отмечалась гемофилия с легкой степенью дефицита фактора.

Были выделены следующие группы обследованных больных: 33 ребенка с фоновыми проявлениями дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и 37 детей, больных гемофилией без проявлений ДСТ. Контрольную группу составили 44 ребенка из первой группы здоровья того же возраста.

При исследовании системы гемостаза определяли количество тромбоцитов, адгезию тромбоцитов к коллагену по А.С. Шитиковой, агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ, адреналином, коллагеном по Born/O’Brien [11], содержание серотонина в тромбоцитах по Г.Ф.

Оксенкругу (1973) (реакцию высвобождения оценивали по разнице содержания серотонина в тромбоцитах (мкг) до- и после измерения агрегации, индуцированной АДФ, адреналином, коллагеном в модификации А.В. Федорова, А.М. Вайгеля (1980), П.Н.

Трубникова [12], активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), активность VIII и IX факторов.

Результаты и их обсуждение

При оценке возрастной динамики клинических проявлений геморрагического синдрома микроциркуляторного типа в анамнезе в период новорожденности у детей отмечалось отсроченная длительная кровоточивость и медленное заживление пупочной ранки, кровотечение из мест инъекций.

У детей раннего возраста преобладали петехии и экхимозы, носовые и десневые кровотечения. В группе детей школьного возраста отмечалось увеличение с возрастом частоты спонтанной кровоточивости в виде петехий и экхимозов, носовых кровотечений, гематурий, желудочно-кишечных кровотечений.

У больных 16-18 лет проявления спонтанной кровоточивости наблюдались значительно реже.

При оценке достоверности различий между частотой проявления кровоточивости в двух выборках (больные с признаками ДСТ и без признаков ДСТ) мы использовали угловое преобразование Фишера.

Нами отмечены достоверные различия (р?0,001) по частоте носовых кровотечений, гематурий и кровотечений из десен между сравниваемыми группами.

Таким образом, эти нарушения достоверно чаще встречались у больных гемофилией с проявлениями дисплазии соединительной ткани.

Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов изучена нами у 63 детей, больных гемофилией (табл.1).

Таблица 1. Показатели адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов у детей, больных гемофилией Возможны ли тромбозы у больных гемофилией?

При сравнении показателей агрегационной функции тромбоцитов выявлено достоверное снижение агрегации на АДФ, адреналин, коллаген у больных гемофилией с наличием дисплазии соединительной ткани. Количество тромбоцитов и показания адгезивной функции тромбоцитов в сравниваемых группах достоверно не отличались.

Исследование уровня серотонина в тромбоцитах до и после агрегации проведено у 48 детей, больных гемофилией (табл.2).

Таблица 2. Показатели концентрации серотонина в тромбоцитах в зависимости от проявлений ДСТ у детей, больных гемофилией Возможны ли тромбозы у больных гемофилией?

Отмечено снижение высвобождения серотонина из тромбоцитов после агрегации, индуцированной АДФ, адреналином, коллагеном у больных с проявлениями ДСТ.

Количество тромбоцитов, исходное содержание серотонина в тромбоцитах до агрегации в группах сравнения не имели достоверных различий.

При оценке показателей агрегатограмм у больных с ДСТ выявлено, что высота второй волны агрегации у таких больных была снижена или отмечалось ее отсутствие, что подтверждает нарушение реакции высвобождения.

  • Выводы
  • Выявленные изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у детей, больных гемофилией в виде тромбоцитопатий парциального и/или развернутого типов с нарушением агрегационной функции, индуцированной АДФ, адреналином и коллагеном и нарушением реакции высвобождения серотонина на фоне дисплазии соединительной ткани проявлялись микроциркуляторным типом кровоточивости.
  • Эти нарушения функции тромбоцитов необходимо корригировать при эпизодах кровоточивости наряду с ликвидацией дефицита VIII или IX факторов, особенно у больных, которым предстоят плановые или экстренные оперативные вмешательства.

Литература 1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина; 1988. 527 с. 2. Бокарев И.Н. Геморрагический синдром. М.: Практическая медицина; 2006. 128 с. 3. Уиллоби М. (Willoghby M.L.N.) Детская гематология. Пер. с англ. М.: Медицина;1981. 642 с. 4. Shifman F.J. Патофизиология крови. Пер с англ. М-СПб.

: “Издательство БИНОМ”-“Невский Диалект”; 2000. 585 с. 5. Bhopale G.M., Nanda R.K. Blood coagulation factor VIII: an overview. J Biosci 2003; 28: 783-9 6. Иванова Т.Х. Состояние сосудисто – тромбоцитарного гемостаза и стандартизированных коагуляционных тестов при геморрагических заболеваниях у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Барнаул; 1975. 21 с. 7. Федоров А.В.

Основные механизмы кровоточивости при геморрагических заболеваниях у детей: Автореф. дисс. дра. мед. наук. М.; 1981.32 с. 8. Тадыжекова Л.А. Нарушения конечного этапа свертывания крови при гемофилии у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Барнаул; 2004. 23 с. 9. Котовщикова Е.Ф.

Диагностика и коррекция нарушений агрегационной функции тромбоцитов у больных с тромбофилиями различного генеза и гемофилией с синдромом мезенхимальной дисплазии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Барнаул; 1998. 24 с. 10. Суханова Г.А. Клиника, диагностика и коррекция геморрагических и тромботических синдромов при мезенхимальных дисплазиях: Автореф. дисс. дра. мед. наук.

Барнаул; 2004. 44 с. 11. Born G. Aggreation of Blood Platelets by Adenosine Diphosphate and its Reversal. Nature 1962; 194:927-929.

12. Трубников П. Н. Геморрагический синдром при наследственных тромбоцитопатиях у детей: возможности контроля и неинвазивного прогнозирования: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Барнаул; 1998. 24 с.

Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение

Для цитирования: Гивировская Н.Е., Михальский В.В. Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение. РМЖ. 2009;25:1663.

Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз».

Флебитом называется воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции.

Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови, повреждении сосудистой стенки, замедления тока крови и т.д. [1].

Возможны ли тромбозы у больных гемофилией? Введение Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей являются распространенными заболеваниями и встречаются у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни [2]. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев [3]. Крайне опасная для жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Флотирующая верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что препятствует ее адгезии к стенкам вены. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт.ст. и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт–пневмонии [4]. Флотирующие тромбы встречаются примерно в 10% всех острых венозных тромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2% случаев приводит к летальному исходу [5]. Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–70% приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитического синдрома [6].

  • Этиология
  • Клиническая картина тромбоза и тромбофлебита вен нижних конечностей
  • Методы диагностики тромбозов глубоких и тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей
  • Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей
  • Заключение
Читайте также:  Витамины в мундире: чем полезна картошка

Венозные тромбозы полиэтиологичны. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление скорости кровотока, повышение коагуляционных свойств крови (триада Вирхова) и изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой (Z потенциал) [1]. По этиологии выделяют венозные тромбозы: • застойные (при варикозной болезни вен нижних конечностей, вследствие экстравенозной компрессии вен и интравенозного препятствия току крови); • воспалительные (постинфекционные, посттравматические, постинъекционные, иммунно–аллергичес­кие); • при нарушении системы гемостаза (при онкологических заболеваниях, болезнях обмена веществ, патологии печени). По локализации: • тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания); • тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово–подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания). По связи тромба со стенкой вены возможны варианты: • окклюзивный тромбоз, • пристеночный тромбоз, • флотирующий, • смешанный. Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спон­танный тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких. Первым проявлением заболевания служит боль в тромбированном участке вены. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, развивается картина перифлебита. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38–39°С. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены. Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек тканей, сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. На 2–3–й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен. Тромбоз глубоких вен при вовлечении в процесс только вен икроножных мышц или 1–2 глубоких магистральных вен сопровождается стертой клинической картиной. Единственным признаком тромбоза в таких случаях служат боль в икроножных мышцах и незначительный отек в области лодыжки. Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически [7]. Поэтому, помимо данных общеклинического обследования, наличие тромбоза вен нижних конечностей подтверждается на основании специальных методов диагностики. Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография, флебо­сцинтиография, флебоманометрия. Однако среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока [8]. На сегодняшний день метод является «золотым» стандартом диагностики патологии вен. Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики (рис. 1). В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны (тромбоз илеокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных), применяют рентгенконтрастные методы. В нашей стране наибольшее распространение получила ретроградная илиокаваграфия. Подключичным или яремным доступом диагностический катетер проводится в нижнюю полую и подвздошные вены. Вводится контрастное вещество и выполняется ангиография. При необходимости из этого же доступа можно выполнить имплантацию кава–фильтра. В последние годы начали применяться малоинвазивные рентгенконтрастные методики – спиральная компьютерная томоангиография с 3D–ре­конструкцией и магнитно–резонансная томоангиография. Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д. Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать консервативные и хирургические методы. С ноября 2008 г. по октябрь 2009 г. в ГКБ №15 им. О.М. Филатова на стационарном лечении находились 618 пациентов с острой патологией вен нижних конечностей. Из них мужчин – 43,4% (n=265), женщин – 66,6% (n=353), Средний возраст составил 46,2 лет. Восхо­дящий тромбофлебит большой подкожной вены отмечался у 79,7% (n=493), тромбоз глубоких вен нижних конечностей – у 20,3% (n=125) пациентов. Всем пациентам проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, угнетение адгезивно–аг­регационной функции тромбоцитов, коррекцию венозного кровотока, оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Основными задачами консервативного лечения является профилактика продолженного тромбообразования, фиксация тромба к стенкам сосуда, ликвидация воспалительного процесса, а также воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляет 3–4 суток, при подвздошно–бедренном тромбозе – 10–12 суток. Однако основной является антикоагулянтная терапия при строгим лабораторном контроле показателей системы гемостаза. В начале заболевания применяются прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин низкомолекулярной массы – фраксипарин). Чаще всего применяется следующая схема гепаринотерапии: 10 тыс. ЕД гепарина внутривенно и по 5 тыс. ЕД внутримышечно каждые 4 ч в первые сут, на вторые сут – по 5 тыс. ЕД каждые 4 ч, в дальнейшем по 5 тыс. ЕД гепарина каждые 6 ч. К окончанию первой недели лечения пациент переводится на непрямые антикоагулянты (блокаторы синтеза витамин К–зависимых факторов свертывания крови): за 2 дня до отмены гепаринотерапии пациентам назначаются непрямые антикоагулянты, а суточная доза гепарина снижается в 1,5–2 раза за счет уменьшения разовой дозы. Эффективность гепаринотерапии контролируется такими показателями, как время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами – протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, все пациенты получали внутривенное введение пентоксифиллина (оригинальный препарат Трентал® компании Санофи–Авентис) 600 мг/сут., который является производным метилксантина. В настоящее время препарат является одним из наиболее часто и успешно используемых препаратов в ангиологической практике, включен в стандарты лечения больных с венозной и артериальной патологией. В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции и снабжения тканей киcлородом. Механизм действия пентоксифиллина связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Кроме того, пентоксифиллин оказывает cлабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и обладает положительным инотропным эффектом. Также установлено, что препарат подавляет цитокин–опосредо­ван­ную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода [9]. Оперативное лечение необходимо при возникновении риска развития тромбоэмболии легочной артерии. При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Трояно­ва–Трен­дел­лен­бур­га или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троя­нова–Тренделленбурга заключается в приустьевой пе­ревязке большой подкожной вены и пересечении ее ство­ла в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье. Оперативное лечение в виде кроссэктомии выполнено 85,4% (n=421) пациентов. Операция Трояно­ва–Трендел­ленбурга не выполнялась. У 7,4% (n=31) больных во время операции необходимо было выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены при наличии УЗИ–признаков пролабирования головки тромба через сафено–феморальное соустье. Летальных исходов у этих пациентов не отмечалось. Показанием к хирургическому лечению пациентов с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей является наличие признаков флотации головки тромба, выявленное при ультразвуковом исследовании. Флоти­рующий характер тромбоза верифицирован у 29,6% (n=37) больных. Выбор операции зависит от уровня проксимальной границы тромба. Поражение глубоких вен голеней наблюдалось у 14,4% (n=18), вен подколенно–бедренного сегмента – у 56,8% (n=71), подвздошных вен – у 23,2% (n=29), нижней полой вены – у 5,6% (n=7) пациентов. Оперативное лечение выполнено 48,6% (n=18) пациентов. Перевязка бедренной вены выполнена 30% (n=6) пациентов при выявлении флотирующего тромба в подколенной вене. У 44,4% (n=8) больных произведена эмболэктомия из общей бедренной и перевязка бедренной при верификации наличия флотирующего тромба в общей бедренной вене. Кава–фильтр в нижнюю полую вену установлен 25,6% (n=4) пациентов с флотирующим тромбозом подвздошных вен или нижней полой вены ниже уровня почечных вен. Случаев летальности у оперированных больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей не отмечалось. В группе больных с консервативной терапией тромбоза глубоких вен нижних конечностей умерло 4 пациента (3,2%). В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей является актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента, особенно после перенесенного тромбоза глубоких вен вследствие развития постромбофлебитического синдрома, риском летального исхода при развитии ТЭЛА. Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют анткоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови пациентам необходимо применение пентоксифиллина в дозировке 600 мг/сут., который обусловливает скорое уменьшение или исчезновение отека, болей в пораженной конечности. Оперативные методы лечения показаны при наличии угрозы ТЭЛА. При этом у пациентов с восходящим тромбофлебитом вен нижних конечностей необходимо выполнение кроссэктомии. Выбор операции при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностях зависит от уровня проксимальной границы тромбоза и включает в себя перевязку бедренной вены, эмболэктомию из общей бедренной с перевязкой бедренной вены, имплантацию кава–фильтра в нижнюю полую вену. Следует отметить, что все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться, как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба) и получать адекватную терапию в сочетании с контрольными УЗАС. Возможны ли тромбозы у больных гемофилией?

Читайте также:  За что можно сказать спасибо жиру?

Литература

1. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез. Минск. Высшая школа.2002. 479 с. 2. Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Трудный пациент, Архив, № 15–16, 2007. 3. Бельков А.В. Руководство по факультетской хирургии. М: Медицина, 2009, 495 с. 4. Dalen J.E., Paraskos J.A., Ockene I.S., et al. Venous thromboembolism. Scope of the problem. // Chest. 1986. V.89 p.3705–3735. 5. Савельев В.С. Флебология. Москва. Медицина. 2001. 664 с. 6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. Москва. Медицина. 2005. 312 с. 7. Шаталов А.В. Острый варикотромбофлебит: диагностика и хирургическое лечение. Автореферат дис. д.м.н. Волгоград. 2006. 41 с. 8. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. Москва. Видар–М. 2000. 176 с.

9. Богданец Л.И., Кошкин В.М., Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза. Трудный пациент, Архив, № 1, 2006.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

Тромбозы у больных гемофилией и их профилактика

Длительность прочтения: 2 мин.

Ещё в начале прошлого века пациенты, страдающие гемофилией, жили очень мало, умирая в детском или юношеском возрасте. По мере того, как медицина постепенно развивалась, появились концентраты тех кровяных компонентов, которых не хватает таким больным.

Сейчас компоненты свёртываемости крови производят в количестве, достаточном для обеспечения полноценного лечения людей с этим редким и опасным заболеванием.

В любой развитой стране больной гемофилией теперь живёт такой же полноценной жизнью, как и обычные люди.

Раньше гемофилики часто умирали от сильных кровотечений. На современном этапе эту проблему можно считать отчасти решённой, но её решение не избавило специалистов от появления новых проблем, связанных с сопутствующими патологиями.

Тромботические осложнения: возможны ли они у больных гемофилией и насколько опасные формы они могут приобретать? Тромбозы приводят к ишемическим состояниям органа либо ткани, что является не менее опасным. Более подробно эту проблему рассмотрим далее.

Возможны ли тромбозы у больных гемофилией?

Причины тромботических осложнений у пациентов

На первый взгляд может показаться, что такие состояния гемофиликам точно не угрожают. Изначально у больных формируется естественная защита от тромботических осложнений по причине дефицита одного из факторов, отвечающего за свёртываемость крови.

Такое мнение следует считать заблуждением. Продолжительность жизни пациентов с гемофилией значительно увеличилась, так как врачи научились нормализации их гемостатического потенциала.

Сейчас гемостатический потенциал таких больных уверенно движется к норме в связи с применением эффективных препаратов крови. А 20 или 30 лет назад ситуация обстояла совершенно иначе.

С одной стороны, это очевидный прогресс, но с другой — теперь осложнения со стороны сердца и сосудов возникают у гемофиликов так же, как и у других людей. Это подтверждает и международная практика.

Первое место среди факторов, провоцирующих сердечно-сосудистые осложнения у пациентов, занимают атеросклеротические процессы, вредные привычки (в частности, курение), гиподинамия и избыточная масса тела. Степень риска возникновения тромботических реакций от проводимой терапии не зависит. Также риск тромбозов становится выше:

  • при сопутствующих серьёзных патологиях. К ним относят ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, инфекционный процесс, вызванный цитомегаловирусом;
  • при возрастных изменениях. Известно, что чем старше становится человек, тем выше у него риск развития ишемической болезни сердца, особенно при нездоровом образе жизни и питания. Больные гемофилией в данном случае не являются исключением;
  • при тромбофилии. Речь идёт об одном из патологических состояний, когда у человека нарушена свёртываемость крови. Как результат — организм имеет предрасположенность к тромбообразованию. Безусловно, тромбофилия с гемофилией сочетаются очень редко (частота клинических случаев составляет от 3 до 6%), но и этот фактор врачам следует иметь в виду. Кроме того, он значительно ослабляет геморрагический синдром, типичный для гемофилии;
  • при использовании центрального венозного катетера в течение длительного времени. Если венозный катетер стоит долго, может возникнуть катетерассоциированный тромбоз.

Иногда при использовании шунтирующих препаратов свёртывания крови возникает осложнение в виде гиперкоагуляции, что чревато опасными тромботическими явлениями. Также факторами риска следует считать хирургические операции и постоперационный период.

Профилактика тромбозов

Тромбофилия расширенная в москве

Код GNP044 Венозная кровь, Выделение ДНК

  • Приём, исследование биоматериала
  • Показания к назначению
  • Описание

Приём материала

  • Можно сдать в отделении Гемотест
  • Можно сдать анализ дома

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция Подготовка к анализу Расшифровка и референсы Сдать анализ на дому

  • Случаи наследственной тромбоэмболии в семье. 
  • Случаи тромбоза в анамнезе:
  • единичный тромбоз до 50 лет; 
  • повторные тромбозы; 
  • случай тромбоза в любом возрасте при наличии семейного анамнеза; 
  • тромбозы необычной локализации (портальные, брыжеечные, мозговые вены);
  • тромбоз неизвестной этиологии после 50 лет. 
  • Ситуации высокого риска:
  • массивные хирургические вмешательства; 
  • длительная иммобилизация; 
  • онкологические заболевания; 
  • химиотерапия. 
  • Ишемический инсульт. 
  • Сердечно-сосудистые заболевания. 
  • Назначение стандартной антиагрегантной терапии. 
  • Применение средств гормональной контрацепции или гормональной заместительной терапии.
  • Планирование беременности у женщин, имеющих тромбозы в анамнезе, родственников 1 степени родства с диагностированной наследственной тромбофилией или семейный анамнез тромбоэмболических осложнений. 
  • Осложненный акушерский анамнез. 

Исследование 12 генетических факторов развития тромбофилии используется для оценки риска развития тромбоза и других осложнений у людей из группы риска.

Исследование включает анализ 12 параметров:

Тромбофилия – предрасположенность к образованию тромбов (сгустков крови) в просвете сосуда наследственного или приобретенного характера. Тромбы блокируют кровоток, что становится причиной ишемической болезни сердца, тромбоэмболии легочной артерии, инсультов и инфарктов.

За развитие тромбофилии отвечают мутации в некоторых генах, кодирующих факторы свертывания, тромбоцитарные факторы и факторы фибринролиза (противосвертывающая система). У здоровых людей свертывающая и противосвертывающая системы крови находятся в равновесии, предотвращая образование тромбов и чрезмерную кровоточивость. При некоторых патологиях, включая тромбофилию, равновесие нарушается.

Лечение тромбофилии отсутствует, но существуют эффективные профилактические мероприятия, способные предотвратить развитие осложнений.

Анализ представляет собой молекулярно-генетическое исследование генов факторов свертываемости, фибринолиза, тромбоцитарных рецепторов, изменение активности которых обуславливает склонность к повышенному тромбообразованию. В развитии заболевания могут принимать участие гены ферментов, отвечающих за обмен фолиевой кислоты. Мутации в них приводят к атеросклеротическим и тромботическим изменениям в сосудах.

Что ещё назначают с этим исследованием?

Использованная литература

  1. Акад. РАМН, проф. В.И. Краснопольский, д.м.н., проф. В.А. Петрухин, к.м.н. А.П. Мельников: Ведение беременных с тромбофилией. — Российский вестник акушера-гинеколога 4, 2013 г.
  2. Р.Г. Шмаков, П.А. Кирющенков, А.В. Пырегов, М.А. Виноградова, О.Р. Баев, Н.Е. Кан, О.Г. Пекарев, Н.И. Клименченко, Н.К. Тетруашвили, В.Л. Тютюнник, З.С. Ходжаева, Н.В.

    Долгушина, Краткий протокол: Исследование системы гемостаза во время беременности и после родов, 2015 г.

  3. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines 8th edition. American College of Chest Physicians – Medical Specialty Society. 2001 January. 
  4. Tsantes AE, et al.

    Association between the plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G polymorphism and venous thrombosis. A meta-analysis. Thromb Haemost 2007 Jun;97(6):907-13.

  • Подготовка к исследованию
  • Противопоказания и ограничения
  • Сдавать кровь нужно натощак после 8 часов голодания.
  • За сутки до взятия биологического материала рекомендовано отказаться от алкоголя, приема лекарственных средств, употребления жирной пищи, тяжелых физических нагрузок.
  • За 1–2 часа до исследования следует воздержаться от употребления кофе, крепкого чая и сладких газированных напитков, курения.
  • Не рекомендуется сдавать анализ в день после массажа, физиотерапевтических процедур, ультразвукового и рентгенологического исследования.

Абсолютных противопоказаний нет.

  • Интерпретация результата
  • Референсные значения
  • Аналитические показатели

Оцениваются все 12 генетических маркеров. По результатам анализа выдается заключение врача-генетика о риске развития тромбофилии, инфаркта, варикозного расширения вен на фоне беременности, тромбоэмболии, тромбоза.

Исследование позволяет обнаружить причину уже существующих патологий и разработать план профилактики еще не появившихся заболеваний.

Формат представления результатов

Результаты предоставляются в виде наличия или отсутствия замены по каждой точке. Анализатор ДТ-96.

  • F2: 20210 G>A  вариант G/G (норма), G/A (гетерозиготная мутация), A/A (гомозиготная мутация).
  • F5: 1691 G>A (Arg506Gln) вариант G/G (норма), G/A (гетерозиготная мутация), A/A (гомозиготная мутация).
  • F7: 10976 G>A (Arg353Gln) вариант G/G (норма), G/A (гетерозиготная мутация), A/A (гомозиготная мутация).
  • F13: G>T (Val34Leu) вариант Val/Val (норма), Val/Leu (гетерозиготная мутация), Leu/Leu (гомозиготная мутация).
  • FGB: -455 G>A вариант G/G (норма), G/A (гетерозиготная мутация), A/A (гомозиготная мутация).
  • ITGA2: 807 C>T (Phe224 Phe) вариант C/C (норма), C/T (гетерозиготная мутация), T/T (гомозиготная мутация).
  • ITGB3: 1565 T>C (Leu33Pro) вариант Leu/Leu (норма), Leu/Pro (гетерозиготная мутация), Pro/Pro (гомозиготная мутация).
  • PAI-1: -675 5G>4G вариант 5G/5G (норма), 5G/4G (гетерозиготная мутация), 4G/4G (гомозиготная мутация).

Референсные значения

  • F2: 20210 G>A норма G/G.
  • F5: 1691 G>A (Arg506Gln) норма G/G.
  • F7: 10976 G>A (Arg353Gln) норма G/G.
  • F13: G>T (Val34Leu) норма Val/Val.
  • FGB: -455 G>A норма G/G.
  • ITGA2: 807 C>T (Phe224 Phe) норма C/C.
  • ITGB3: 1565 T>C (Leu33Pro) норма Leu/Leu.
  • PAI-1: -675 5G>4G норма 5G/5G.

Аналитические показатели

Количество анализируемой ДНК должно составлять не менее 1,0 нг.

ЦЕНА ИССЛЕДОВАНИЯ

6 640 Р

  1. +200 Р
  2. Венозная кровь
  3. +310 Р
  4. Выделение ДНК

ИТОГОВАЯ ЦЕНА

7 150 Р

Цена исследования

6 640 Р

7 150 Р Добавить в корзину Добавить в корзину

Генетический риск развития тромбофилии (расширенный)

[42-010] Генетический риск развития тромбофилии (расширенный)

9260 руб.

Комплексный генетический анализ, который позволяет определить риск тромбофилии. Он представляет собой молекулярно-генетическое исследование генов факторов свертываемости крови, тромбоцитарных рецепторов, фибринолиза, обмена фолиевой кислоты, изменение активности которых напрямую или опосредованно обуславливает склонность к повышенному тромбообразованию.

  • Какой биоматериал можно использовать для исследования?
  • Буккальный (щечный) эпителий, венозную кровь.
  • Как правильно подготовиться к исследованию?
  • Подготовки не требуется.
  • Подробнее об исследовании

В результате различных патологических процессов в сосудах могут образоваться тромбы, которые блокируют кровоток.

Это самое частое и неблагоприятное проявление наследственной тромбофилии – повышенной склонности к тромбообразованию, связанной с определенными генетическими дефектами.

Она может приводить к развитию артериальных и венозных тромбозов, которые в свою очередь зачастую являются причиной инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии и др.

В систему гемостаза входят факторы свертывающей и противосвертывающей систем крови. В нормальном состоянии они находятся в равновесии и обеспечивают физиологические свойства крови, не допуская повышенного тромбообразования или, наоборот, кровоточивости. Но при воздействии внешних или внутренних факторов это равновесие может нарушаться.

В развитии наследственной тромбофилии, как правило, принимают участие гены факторов свертывания крови и фибринолиза, а также гены ферментов, контролирующих обмен фолиевой кислоты. Нарушения в этом обмене могут привести к тромботическим и атеросклеротическим поражениям сосудов (через повышение уровня гомоцистеина в крови).

Наиболее значимым нарушением, ведущим к тромбофилии, является мутация в гене фактора свертываемости 5 (F5), ее еще называют Лейденской. Она проявляется устойчивостью фактора 5 к активированному протеину С и увеличением скорости образования тромбина, в результате чего и происходит усиление процессов свертываемости крови.

Также важную роль в развитии тромбофилии играет мутация в гене протромбина (F2), связанная с повышением уровня синтеза данного фактора свертываемости. При наличии этих мутаций риск тромбозов значительно возрастает, особенно за счет провоцирующих факторов: приема оральных контрацептивов, избыточного веса, гиподинамии и т. д.

У носительниц таких мутаций высока вероятность неблагоприятного течения беременности, например невынашивания беременности, задержки внутриутробного развития плода.

Предрасположенность к тромбозам может быть также обусловлена мутацией гена FGB, кодирующего бета-субъединицу фибриногена (генетический маркер FGB (-455GA). Результатом является повышение синтеза фибриногена, вследствие чего возрастает риск периферического и коронарного тромбоза, риск тромбоэмболических осложнений во время беременности, при родах и в послеродовом периоде.

Среди факторов, повышающих риск развития тромбоза, очень важны гены тромбоцитарных рецепторов. В данном исследовании проводится анализ генетического маркера гена тромбоцитарного рецептора к коллагену (ITGA2 807 C>T) и фибриногену (ITGB3 1565T>C).

При дефекте гена рецептора к коллагену усиливается прилипание тромбоцитов к эндотелию сосудов и к друг к другу, что ведет к повышенному тромбообразованию. При анализе генетического маркера ITGB3 1565T>C возможно выявить эффективность или неэффективность антиагрегантной терапии аспирином.

При нарушениях, обусловленных мутациями в этих генах, повышается риск тромбозов, инфаркта миокарда, ишемического инсульта.

С тромбофилией могут быть связаны не только нарушения свертывающей системы крови, но и мутации генов фибринолитической системы. Генетический маркер SERPINE1 (-675 5G>4G) – ингибитор активатора плазминогена – основного компонента антисвертывающей системы крови.

Неблагоприятный вариант этого маркера приводит к ослаблению фибринолитической активности крови и, как следствие, повышает риск сосудистых осложнений, различных тромбоэмболий.

 Мутация гена SERPINE1 также отмечается при некоторых осложнениях беременности (невынашивание беременности, задержка развития плода).

Кроме мутаций факторов свертывающей и противосвертывающей систем, как значимую причину тромбофилии рассматривают повышенный уровень гомоцистеина. При чрезмерном накоплении он оказывает токсическое действие на эндотелий сосудов, поражает сосудистую стенку.

В месте повреждения образуются тромбы, там же может осесть избыточный холестерин. Эти процессы приводят к закупориванию сосудов. Избыточное содержание гомоцистеина (гипергомоцистеинемия) увеличивает вероятность развития тромбозов в кровеносных сосудах (как в артериях, так и в венах).

Одной из причин повышения уровня гомоцистеина является снижение активности ферментов, обеспечивающих его обмен (в исследование включен ген MTHFR).

Помимо генетического риска развития гипергомоцистеинемии и ассоциированных с ней заболеваний, наличие изменений в данном гене позволяет определить предрасположенность и к неблагоприятному течению беременности (фетоплацентарной недостаточности, незаращению нервной трубки и другим осложнениям для плода).

При изменениях в фолатном цикле в качестве профилактики назначаются фолиевая кислота и витамины В6, В12. Продолжительность терапии и дозировка препаратов может определяться на основании генотипа, уровня гомоцистеина и особенностей сопутствующих факторов риска у пациента.

Заподозрить наследственную предрасположенность к тромбофилии возможно при семейной и/или личной истории тромботических заболеваний (тромбоз глубоких вен, варикозная болезнь и др.) и также в акушерской практике – при тромбоэмболических осложнениях у женщин во время беременности, в послеродовом периоде.

Комплексное молекулярно-генетическое исследование позволяет оценить генетический риск тробофилии. Зная о генетической предрасположенности можно предотвратить своевременными профилактическими мероприятиями развитие сердечно-сосудистых нарушений..

Факторы риска развития тромбофилии:

  • постельный режим (более 3 суток), длительная иммобилизация, долгие статические нагрузки, в том числе связанные с работой, малоподвижный образ жизни;
  • применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены;
  • избыточная масса тела;
  • венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
  • катетер в центральной вене;
  • обезвоживание;
  • хирургические вмешательства;
  • травма;
  • курение;
  • онкологические заболевания;
  • беременность;
  • сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования.

Когда назначается исследование?

  • При наличии тромбоэмболии в семейном анамнезе.
  • При наличии тромбоза в анамнезе.
  • При тромбозе в возрасте до 50 лет, повторных тромбозах.
  • В случае тромбоза в любом возрасте в сочетании с отягощенным семейным анамнезом по тромбоэмболии (тромбоэмболия лёгочной артерии), в том числе при тромбозах других локализаций (сосудов мозга, портальных вен).
  • При тромбозе без очевидных факторов риска в возрасте старше 50 лет.
  • В случае применения гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии у женщин: 1) имеющих тромбозы в анамнезе, 2) у родственников 1-й степени родства которых были тромбозы или наследственная тромбофилия.
  • При осложненном акушерском анамнезе (невынашивании беременности, фетоплацентарной недостаточности, тромбозах во время беременности и в раннем послеродовом периоде и др.).
  • При планировании беременности женщинами, страдающими тромбозами (или в случае тромбоза у их родственников 1-й степени родства).
  • При таких условиях высокого риска, как полостные оперативные вмешательства, длительная иммобилизация, постоянные статические нагрузки, малоподвижный образ жизни.
  • При сердечно-сосудистых заболеваниях в семейном анамнезе (случаи ранних инфарктов и инсультов).
  • При оценке риска тромботических осложнений у больных со злокачественными новообразованиями.
  1. Что означают результаты?
  2. По результатам комплексного исследования 10 значимых генетических маркеров выдается заключение врача-генетика, которое позволит оценить риск тромбофилии, спрогнозировать развитие таких заболеваний как тромбоз, тромбоэмболия, инфаркт, или вероятность осложнений, связанных с нарушением гемостаза,  при беременности, выбрать направления оптимальной профилактики, а при уже имеющихся клинических проявлениях детально разобраться в их причинах.
  3. Генетические маркеры
  4. Также рекомендуется
  5. Литература



  • Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines 8th edition. American College of Chest Physicians – Medical Specialty Society. 2001 January.
  • Gohil R. et al., The genetics of venous thromboembolism. A meta-analysis involving ~120,000 cases and 180,000 controls., Thromb Haemost 2009. [PMID: 19652888]
  • Tsantes AE, et al. Association between the plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G polymorphism and venous thrombosis. A meta-analysis. Thromb Haemost 2007 Jun;97(6):907-13. [PMID: 17549286]

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *