Гемофилия: почему болят суставы?

Длительность прочтения: 2 мин.

Гемофилия является редким заболеванием крови, передающимся по наследству. Ею болеют, главным образом, пациенты мужского пола в соотношении примерно 1:10 000.

В нашей стране живет около 9 500 больных с установленным диагнозом гемофилии.

Благодаря современным методам лечения все они могут вести почти полноценный образ жизни, однако среди них нет ни одного человека, у которого не было бы обнаружено суставных патологий.

Речь идёт о болезни, сцепленной с Х-хромосомой, что означает исключительно «женский» путь передачи. Главная причина кровоточивости при гемофилии заключается в дефиците одного из факторов свёртывания крови (FVIII или FIХ).

Причины артропатий при гемофилии

Поскольку кровоизлияния у больных происходят часто и постоянно, они затрагивают и крупные суставы. Кровь оказывает негативное воздействие на хрящевые ткани, которыми покрыт сустав, и на его синовиальную оболочку.

Патогенетические механизмы возникновения артропатий

При нарушении свёртываемости крови в области сустава появляется гематома. Со временем она оказывается в его полости. Первый «удар» берёт оболочка сустава, обеспечивающая его амортизационные функции и питание.

Поскольку роль синовиальной оболочки в удалении лишней крови из суставной полости очень велика, её клетки, или синовиоциты, претерпевают патологические изменения. Возникает воспаление ткани.

Что касается интерлейкина и фактора опухолевого некроза (речь идёт о противовоспалительных цитокинах, вырабатывающихся в качестве ответной реакции), они разрушают ткань.

В результате происходит замещение синовиальных структур тканей соединительными, что обуславливает появление фиброза.

Гемофилия: почему болят суставы?

Лабораторный эксперименты, проведённые на животных, показали, что синовиальная оболочка сустава начинает претерпевать патологические изменения уже на вторые сутки после того, как произошло кровоизлияние.

Известно, что цитокины оказывают разрушительное воздействие не только на синовиальную ткань, но и на хрящ сустава. Например, при активизации одним из них хрящевых клеток происходит активная выработка ими перекиси водорода.

Именно его частицы в виде радикалов и разрушают структуры хряща.

Стадии гемофилитической артропатии

Различают три степени такого поражения суставов в виде:

  • гемартроза. Кровоизлияние имеет острую форму, характеризуется опухолью сустава с нарушением его подвижности. Основная жалоба пациента — боль;
  • панартрита. Характеризуется патологическими изменениями в суставных тканях;
  • регрессии. Стадия деформации сустава с прогрессирующими негативными изменениями.

Благодаря исследованиям учёным удалось установить, что спустя всего лишь четыре дня после того, как кровь начинает интенсивно воздействовать на хрящ, он полностью прекращает вырабатывать протеогликаны.

Иными словами, наблюдается быстрое нарушение основных процессов метаболизма внутри сустава. Также эксперименты на животных показали, что чем моложе особь, тем более восприимчива ткань хряща к воздействию на неё крови.

Безусловно, детские возраст считается одним из серьёзных факторов риска в плане появления болезней суставов при гемофилии.

Способы терапии

Основным методом диагностики воспалительных процессов и других изменений в суставах при гемофилии является МРТ. Рентгенологическое исследование в подобных случаях малоинформативно. В качестве лечения пациентам назначают гемостатическую терапию: им вводят фактор свёртывания крови в виде концентрата.

Следует знать о том, что речь идёт, прежде всего, о профилактическом лечении. Его нужно проводить до возникновения кровотечений от двух до трёх раз еженедельно — в зависимости от того, какой тип гемофилии диагностирован у пациента.

Развитие артропатий, к сожалению, происходит всегда, но гораздо позже и протекают они намного легче, чем если бы профилактическое лечение отсутствовало.

Таким образом, предотвратить артропатии при гемофилии пока невозможно, но если регулярно поддерживать в крови больного оптимальный показатель фактора свёртываемости крови (больше 1%), опорно-двигательные функции удастся сохранить надолго.

Связь гемофилии и болезней суставов

Русский Медицинский Сервер / Хирургия суставов в Чехии / Гемофилия и артрит

Особенности заболевания и его лечение в ортопедических клиниках Праги

Одной из самых известных болезней, проявляющейся нарушением сворачиваемости крови, является гемофилия. Данная патология относится к геморрагическим диатезам.

Причины гемофилии

Основная причина данного заболевания – недостаток факторов свертывания крови.

Гемофилия – болезнь, которая передается по наследству. Болеют гемофилией только представители мужского пола. Связано это с тем, что аномальный ген, приводящий к нарушению свертывания крови, располагается в Х-хромосоме.

Поэтому у женщин, имеющих в своем хромосомном наборе 2 Х-хромосомы, данное заболевание не проявляется, они являются лишь носителями гена гемофилии.

Если же такая женщина передаст Х-хромосому, содержащую ген гемофилию сыну, тогда тот будет болен гемофилией.

Клиническая картина, симптомы гемофилии

Ведущий признак заболевания – нарушение свертываемости крови.

Как правило, первые проявления гемофилии наблюдаются в раннем детском возрасте.

В первые 7-9 месяцев жизни у большинства детей, больных гемофилией, какие-либо признаки болезни отсутствуют: нет кровотечений из пуповины, не выделяется кровь с калом или мелена, не бывает внутримозговых кровоизлияний. А вот когда дети начинают делать попытки встать на ноги, ходить и падают при этом, тогда и появляются первые кровотечения.

Малыши, больные гемофилией, точно так же как и все дети в период младенчества берут различные предметы в рот, нос,только у них вследствие мелких травм возникает кровоточивость слизистой носа, полости рта. Падение больного ребенка может привести к кровоизлиянию в суставы, гематомам в области живота, туловища, головы.

Если же заболевание протекает в легкой форме, тогда признаки гемофилии могут появиться только в подростковом возрасте.

Кровоизлияния в суставы

Наиболее характерным симптомом гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы рук и ног. Чаще всего страдают коленные и локтевые суставы, немного реже – тазобедренные, голеностопные, плечевые, мелкие суставы кистей и стоп.

Кровоизлияния в суставы в последующем приводит к развитию гемофильной артропатии (поражения суставов). Кровоизлияние провоцирует появление воспалительного процесса в суставе и околосуставных тканях. При многократных кровоизлияниях в одни и те же суставы происходит их разрушение, а суставный хрящ замещается соединительной тканью.

Если развилось кровоизлияние в сустав, то он увеличивается в размерах, становится резко болезненным. Кожа над суставом покрасневшая, горячая на ощупь, блестящая. Боль при гемартрозе настолько выражена, что нарушает общее состояние человека.

При своевременном введении антигемофильной плазмы или криопреципитата болевой синдром ослабевает или даже полностью проходит.

При частых кровоизлияниях в суставы возникает их деформация, нарушается функции, возникают контрактуры (ограничение подвижности сустава вследствие рубцового перерождения расположенных возле мягких тканей).

При частых травмах суставов и попадании в общее кровяное русло продуктов повреждения сустава и продуктов распада излившейся крови могут развиться аутоиммунные процессы в организме (направленные против своих собственных тканей). Проявляется это вторичным ревматоидным синдромом.

Данный синдром развивается в большинстве случаев после 25-30 лет. Проявляется он симметричным воспалительным процессом в области мелких суставов кистей и стоп, в которые не было ранее кровоизлияний.

Постепенно возникает утренняя скованность в суставах, деформация пальцев, свойственная ревматоидному артриту.

Гематомы

Еще одним характерным проявлением гемофилии являются кровоизлияния в мягкие ткани. Чаще всего гематомы появляются после травм, инъекций.

Располагаться они могут в любом участке тела, но чаще всего возникают в области туловища, конечностей. Возникновение гематом сопровождается выраженной болью вследствие сдавления нервных стволов.

Большие гематомы могут прощупываться в виде опухолевидных образований.

При гемофилии могут развиваться подкожные, межмышечные, подфасциальные и забрюшинные гематомы. В некоторых случаях гематомы могут достигать огромных размеров, а количество крови в них – 2-3 л.

Возникновение забрюшинной гематомы проявляется сильной болью в области поясницы.

Обширные гематомы могут приводить к сдавлению близлежащих мышц, нервных стволов, кровеносных сосудов, вызывая нарушение функции соответствующих мышц, развитие параличей.

Наиболее опасными являются гематомы в области мягких тканей шеи, глотки, зева, средостения, так как они могут стать причиной развития асфиксии (удушья).

Гемофилия: почему болят суставы?

Обширные гематомы сопровождаются ознобом, повышением температуры тела, падением артериального давления, увеличением количества лейкоцитов и ускорением СОЭ в общем анализе крови. Инфицирование гематомы может привести к ее нагноению, развитию сепсиса.

Геморрагический артрит

Геморрагический артрит с суставной жидкостью IV группы обычно развивается в результате травмы. При отсутствии травмы острое кровоизлияние в сустав предполагает редкую нозологическую форму — новообразование сустава или пигментный виллезонодулярный синовит. 

У больных мужского пола с тяжелой формой гемофилии классического типа (гемофилия А, недостаток VIII фактора) или болезнью Кристмаса (гемофилия В, недостаток IX фактора) часто наблюдаются острые гемартрозы.

На первом месте по частоте поражения стоит коленный сустав, затем локтевой и голеностопный, но практически может быть поражен любой крупный сустав.

Кровотечение обычно начинается с травмы сустава, часто незначительной, особенно у больных с рецидивирующим гемартрозом. 

Прежде чем специфическая терапия (замещение недостающего фактора свертывания) достигнет цели, повторные гемофилические гемартрозы неизбежно приведут к хронической дегенеративной артропатии. Частое накопление крови в полости сустава ведет к пигментации, гипертрофии и в конце концов к фиброзному перерождению синовиальной ткани.

По мере разрушения хряща уменьшается амплитуда движений в суставе. Окончательным итогом будет состояние, клинически сходное с тяжелым остеоартрозом с постоянной болью, опуханием и потерей подвижности сустава. В далеко зашедших стадиях на рентгенограммах можно обнаружить остеофиты, сужение суставной щели и периартикулярный остеопороз.

 

Лечение острого гемартроза при гемофилии заключается в замещении недостающего фактора свертывания, обезболивании и иммобилизации, а в некоторых случаях — пункции сустава с эвакуацией крови.

Больных направляют к специалисту для тщательного обследования и физиотерапии, позволяющей сократить сроки нетрудоспособности. Замещение фактора свертывания может быть выполнено рядом препаратов крови и ее концентратами.

Больной или члены его семьи обычно знают тип гемофилии, который в свою очередь определяет лечение. При гемофилии А можно вводить свежезамороженную плазму, крио-преципитат или концентраты фактора VIII. 

Риск передачи гепатита и синдрома приобретенного иммунодефицита увеличивается в концентратах, полученных из крови многих доноров, но необходимость вливания больших объемов свежезамороженной плазмы для адекватного замещения недостающего фактора обычно диктует неизбежность такого лечения. 

Развитие гемофилической артропатии

В основе поражения суставов, как правило, лежат острые внутрисуставные кровоизлияния, которые в большинстве случаев возникают у ребенка уже в первые 2-3 года жизни.

Повторные кровоизлияния ведут к постепенному разрушению суставных хрящей, так как сгустки крови, клеточные элементы и отложение железосодержащего пигмента гемосидерина способствуют развитию фиброзных изменений, формированию спаек, утолщения и деформации синовиальной оболочки, суставной капсулы. Это впоследствии приводит к почти полному исчезновению хрящевой ткани в суставах, значительному нарушению их функции и выраженным деформациям уже к 20-40 годам.

Читайте также:  Четыре простые привычки снизили риск хронических заболеваний после 40 лет

Как правило, поражается несколько суставов, особенно часто страдают коленные, локтевые и голеностопные. Обычно формирование гемофилической артропатии протекает в три стадии.

Гемартроз

Это первая фаза заболевания, связанная с острым кровоизлиянием в полость сустава. Появляются сильные боли, отечность и ограничение объема движений в суставе, повышение местной температуры.

Рентгенологически изменений еще нет, но при ультразвуковом исследовании можно обнаружить в полости сустава, а также в околосуставных тканях наличие жидкости и растяжение суставной сумки.

У детей это может провоцировать ускоренный рост эпифизов (суставных концов костей).

  • Панартрит
  • Вторая фаза заболевания, при которой уже возникают изменения в синовиальной оболочке, суставных хрящах, а также в околосуставных отделах костей. Эта стадия уже определяется рентгенологически в виде:
  • остеопороза (уменьшения плотности костной ткани); единичных очень мелких полостей — кист (кистовидной перестройки); уплощения суставных поверхностей; формирования небольших краевых выростов — остеофитов; сужения суставных щелей, что связано с нарастающим разрушением хрящевой ткани.
  • Регрессия
  • Это третья фаза заболевания, при которой развиваются деформация, контрактуры и анкилозы (срастание суставных концов после исчезновения суставных хрящей), что ведет к прекращению любых видов движений в этом суставе.

Эти стадии протекают в каждом суставе в разные сроки и зависят от времени появления первого кровоизлияния в полость сустава. После каждого кровоизлияния отмечается обострение и дальнейшее прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса.

Лечение

В остром периоде: введение антигемофильного глобулина (АГГ), переливание свежей плазмы. При скоплении в полости сустава большого объема крови проводят пункцию сустава с аспирацией крови и последующей иммобилизацией, а также местный холод на сустав.

После стихания воспаления проводят физиотерапевтическое и ортопедическое лечение, а также лечение гемофилии у гематолога.

В сложных случаях показано эндопротезирование суставов. 

+7 (925)50 254 50 – срочное лечение в Чехии

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Гемофилия

Для гемофилии характерно частое возникновение трудно поддающихся остановке кровотечений.

Гемофилия известна с глубокой древности, встречается почти исключительно у мальчиков – их, по данным ВОЗ, рождается 1:10 000, среди коренного населения Африки и Китая – реже.

Причины гемофилии

Заболевание передается по наследству, по Х-сцепленному рецессивному механизму, от матери к сыну. Заболевание гемофилией женщины возможно при браке между больным гемофилией и женщиной-носителем.

Гемофилия у женщин, которые имеют две дефектные Х-хромосомы, несовместима с жизнью.

Однако существует вид заболевания, при котором болеют одинаково часто и мужчины, и женщины, поскольку в этом случае наследование осуществляется по аутосомно-рецессивному механизму.

Заболевание, связанное с недостатком VIII фактора (антигемофильного глобулина), обозначают как гемофилию А (частота составляет 85–90%), с дефицитом IX фактора – как гемофилию В, или болезнь Кристмаса (10–15%). Известна также гемофилия С (РТА-недостаточность), связанная с дефицитом XI фактора. Содержание дефицитного фактора свертывания крови может составлять 0–10% нормы.

Наследственный генез устанавливается при гемофилии А в 70–75% случаев, а при гемофилии В – в 90–91%. Ген гемофилии А, несомненно, часто мутирует, поскольку число больных за много веков не уменьшилось, хотя до недавнего времени значительная их часть умирала до достижения детородного возраста, что вело к естественной убыли аномальных Х-хромосом.

Симптомы гемофилии

Характерный симптом заболевания – часто возникающие и длительно не прекращающиеся кровотечения, а также кровоизлияния.

Прослеживается отчетливая возрастная эволюция проявлений болезни. При рождении могут наблюдаться более или менее обширные кефалогематомы (кровоизлияние под надкостницу костей черепа), подкожные и внутрикожные кровоизлияния, поздние кровотечения из пупочного канатика.

Нередко заболевание выявляют при первой инъекции новорожденному. Однако пока ребенок не ходит и, следовательно, меньше подвержен травмам, гемофилия может не проявляться.

При малейших ушибах примерно через 6–12 часов возникают кровоизлияния, преимущественно в межмышечные пространства, полости суставов, что очень болезненно, так как кровь длительно не рассасывается.

При гемофилии чаще всего возникают кровоизлияния в крупные суставы. При любой попытке движения возникает сильная боль. Кожа над суставом становится красной и горячей. У каждого больного в зависимости от возраста и тяжести заболевания бывают поражены от 1 до 12 суставов, возможно присоединение инфекции.

Если кровоизлияние произошло в мягкие ткани, развивается гематома – выступающее образование, возникающее из-за раздвигания тканей большим количеством крови. Такая гематома может сдавливать внутренние органы, сосуды и нервы, нарушая их функции.

Возможны обильные кровотечения во внутренние органы: пищеварительный тракт, брыжейку, большой и малый сальники.

При гемофилии нередко страдают почки, поскольку внутри них часто оседают сгустки крови, мешающие току мочи. При этом возникают почечные колики. Кроме того, в этих сгустках могут размножаться болезнетворные бактерии.

Почечные кровотечения склонны к возобновлению, что с годами может привести к тяжелым дистрофически-деструктивным изменениям в этом органе, вторичной инфекции и амилоидозу, смерти от уремии (попадания продуктов обмена веществ, в норме выводимых с мочой, в кровь).

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при гемофилии почти всегда связаны либо с травмами, либо с приемом препаратов, нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов. Между моментом травмы и развитием кровоизлияния может быть светлый промежуток продолжительностью от 1–2 часов до суток.

Возможны также спонтанные и послеоперационные кровотечения. В зависимости от уровня факторов свертывания крови различают гемофилии различной тяжести:

  • крайне тяжелая форма — 0–1% нормального содержания;
  • тяжелая форма — 1–2%;
  • форма средней тяжести — 2–5%;
  • легкая форма — выше 5%.

Осложнения гемофилии

Однако даже при легкой форме у всех больных имеется опасность тяжелых и даже смертельных кровотечений после травм и хирургических вмешательств.

Внезапная смерть может наступать вследствие:

  • кровотечения в слизистую оболочку гортани, вызывающего дыхательную недостаточность;
  • кровоизлияния в головной мозг;
  • диапедезного кровоизлияния в стенку кишечника на большом протяжении, что быстро приводит к анемической коме и острой сосудистой недостаточности.

Часть осложнений при гемофилии обусловлена потерей крови (постгеморрагическая анемия), сдавлением и деструкцией тканей гематомами, инфицированием гематом. Большая группа осложнений связана также с иммунными нарушениями.

Наиболее опасным из них является обнаружение в крови больных большого количества антител против VIII или IX фактора свертывания крови, модифицирующих гемофилию в так называемую ингибиторную форму, которая встречается у 1–20% больных.

У таких пациентов основной метод лечения – трансфузионная терапия – почти полностью утрачивает свою эффективность.

Осложнения включают также почечную колику, анурию. Что касается поражения суставов, то различают следующие осложнения основного процесса:

  • острые кровоизлияния в суставы (первичные и повторяющиеся);
  • хронические геморрагически деструктивные остеоартрозы (артропатии);
  • вторичный иммунный ревматоидный синдром (синдром Баркагана – Егоровой, воспалительный процесс в мелких суставах, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с прогрессированием деформации и лабораторными признаками ревматоидного артрита).

Диагностика гемофилии

Диагностика основана на клинической картине заболевания (гематомный тип кровоточивости — поздние кровотечения при операциях, подкожные гематомы, гемартрозы), а также на данных анамнеза, указывающих на наличие родственников с таким же заболеванием.

Для ориентировочной диагностики решающее значение имеет снижение интенсивности коагуляции (свертывания) крови в таких общих пробах, как время свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время и в аутокоагуляционном тесте при нормальных показателях тромбинового и протромбинового времени.

С целью определения того, какой из факторов свертывания крови находится в дефиците, прибегают к помощи коррекционных проб, используя тест генерации тромбопластина или аутокоагуляционный тест.

Диагностика гемофилии заканчивается определением дефицита фактора в количественном отношении, что имеет значение для правильной оценки тяжести заболевания и проведения заместительной терапии.

Необходимо дифференцировать гемофилию и болезнь Виллебранда, которая представляет собой наследственное заболевание, обусловленное нарушением синтеза фактора свертывания крови, обозначаемого как фактор Виллебранда. От гемофилии болезнь Виллебранда отличается типом наследования и кровоточивости, нарушением функции тромбоцитов.

Лечение гемофилии

Ранее больные гемофилией редко доживали до 10 лет, умирая от сильных кровотечений. Сегодня существует ряд средств, позволяющих справиться с этим грозным заболеванием. Это в первую очередь те вещества, которых не хватает в организме больного, их вводят внутривенно в виде гемопрепаратов, содержащих недостающие факторы свертывания. Можно также использовать прямое переливание крови.

При длительной терапии гемофилии возможно появление в крови веществ, подавляющих фактор свертывания, в связи с чем трансфузионная терапия утрачивает свою эффективность. В такой ситуации показан плазмаферез с целью удаления из кровотока веществ, подавляющих свертывание крови.

При травмах применяют специальные повязки с кровоостанавливающими веществами. В экстренных случаях допустимы массивные прямые гемотрансфузии не реже трех раз в сутки. Местно применяют обработку кровоточащих участков тромбопластином, тромбином, аминокапроновой кислотой.

При острых гемартрозах производят временную иммобилизацию суставов (3–5 суток), аспирацию крови с последующим введением в сустав гидрокортизона. При межмышечных гематомах для их быстрейшего рассасывания назначают физиотерапевтические процедуры, холод, массаж.

При ревматоидном синдроме назначают глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 20–40 мг).

Комплексное лечение дополняют физиотерапевтическими (токи высокой частоты, электрофорез глюкокортикоидов) и бальнеологическими методами, к которым относятся грязелечение, рапные и радоновые ванны. При частых и упорно повторяющихся кровоизлияниях в одни и те же суставы методами выбора считаются рентгенотерапия и синовэктомия (удаление синовиальной оболочки сустава).

Профилактика гемофилии

Профилактика заключается в систематическом введении препаратов, содержащих недостающие факторы свертывания крови два раза в месяц с одного года до 14 лет; при осложнениях вводят двойные дозы. Вылечить болезнь, к сожалению, невозможно.

Женщины, у которых в семье имелись случаи гемофилии, должны проходить медико-генетическое консультирование, что поможет спрогнозировать возможность этого заболевания у их будущих детей. При беременности исследования полового хроматина и кариотипа амниотических клеток плода, полученных методом амниоцентеза, не показывают, является ли плод носителем гемофилического гена.

У некоторых носительниц уровень фактора VIII в плазме крови может составлять 11–20%, что создает угрозу кровотечений при травмах, операциях и родах.

Перед операцией и родами у них следует проверять уровень фактора VIII в плазме крови и при показателях ниже 25% профилактически вводить криопреципитат (7–10 ЕД/кг в сутки).

Перед оперативным вмешательством проводят трансфузионную терапию, систематическое внутривенное введение препаратов, содержащих недостающий фактор свертывания.

Читайте также:  Как разработать руку после перелома: список упражнений и правила массажа

Тонзиллэктомия (удаление небных миндалин) при гемофилии значительно более опасна, чем полостные хирургические операции.

Удаление зубов, особенно коренных, часто сопровождается многодневными анемизирующими кровотечениями не только из зубных лунок, но и из гематом, образовавшихся на месте инфильтрации тканей новокаином. Эти гематомы могут вызывать деструкцию челюсти.

При гемофилии зубы следует удалять на фоне антигемофилических препаратов под общим наркозом. Удаление нескольких зубов лучше проводить одномоментно.

Рекомендуется избегать травм и всех ситуаций, которые могут повлечь за собой какие-либо повреждения. В одежду вшивают поролоновые щитки вокруг коленных, голеностопных и локтевых суставов, запрещают все виды спорта, связанные с прыжками, падениями и ушибами (в том числе езду на велосипеде и мотоцикле).

Составляют комплексы из атравматических упражнений в воде, на мягких матах и нагрузочных аппаратах – велоэргометрах, ручных воротах.

Занятия нужно начинать в дошкольном или младшем школьном возрасте – до того, как развились хронические остеоартрозы, нарушения подвижности и другие тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата.

Прогноз

Прогрессирование поражения суставов зависит от частоты острых кровоизлияний в эти структуры, от своевременности и полноценности лечения (очень важно раннее переливание кровезаменителей), качества ортопедической помощи больному, правильного применения ЛФК, от физиотерапевтических и бальнеологических воздействий, выбора профессии и ряда других обстоятельств.

С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к инвалидности, заставляет больных пользоваться костылями, колясками и другими приспособлениями. В настоящее время эти аспекты чрезвычайно актуальны, поскольку продолжительность жизни больных гемофилией благодаря успехам коррекционной терапии резко возросла.

Современные методы заместительной терапии и использование ортопедических аппаратов коренным образом изменили прогноз при переломах костей у больных гемофилией.

Если еще недавно такие переломы плохо заживали, часто осложнялись ложными суставами и даже вели к потере конечности, то под влиянием больших доз криопреципитата при правильном сопоставлении, хорошей фиксации отломков костей с помощью аппаратов внешней фиксации переломы заживают в обычные сроки.

Подготовлено по материалам:

  1. Большая домашняя медицинская энциклопедия. — М.: Эксмо, 2008. — 800 с.
  2. Большая медицинская энциклопедия. — М.: Директмедиа Паблишинг: Эксмо, год: 2005. 
  3. А. А. Дроздов, М. В. Дроздова. Заболевания крови. Полный справочник. – М.:Эксмо, 2008. – 608 с.

Гемофилия

  • 17 апреля 2018 года — Всемирный день гемофилии.
  • Гемофилия – это наследственное заболевание, связанное с дефектом плазменных факторов свертывания, характеризующееся нарушением свертываемости крови.
  • Известна данная патология с древних времен: еще во II веке до нашей эры описывались случаи гибели мальчиков от непрекращающегося кровотечения, возникающего после процедуры обрезания.
  • Термин «гемофилия» был предложен в 1828 году и происходит от греческих слов «haima» — кровь и «philia» — склонность, то есть, «склонность к кровотечениям».

Гемофилия появляется из-за изменения одного гена в хромосоме X. Различают три типа гемофилии (A, B).

  • Гемофилия A (рецессивная мутация в X-хромосоме) вызывает недостаточность в крови необходимого белка — так называемого фактора VIII (антигемофильного глобулина). Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80—85% больных гемофилией. Тяжёлые кровотечения при травмах и операциях наблюдаются при уровне VIII фактора — 5—20 %.
  • Гемофилия B (рецессивная мутация в X-хромосоме) — недостаточность фактора плазмы IX (Кристмаса). Нарушено образование вторичного коагуляционного сгустка.

Гемофилия — это наследственное заболевание. Гены гемофилии находятся в половой Х-хромосоме, которая передаются от деда к внуку через здоровую дочь — носительницу дефектного гена.

То есть обычно болезнью страдают мужчины, женщины же выступают как носительницы гемофилии и могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц.

По статистике ВОЗ примерно один младенец мужского пола из 5000 рождается с гемофилией А, вне зависимости от национальной или расовой принадлежности.

Из истории. Самой известной носительницей гемофилии в истории стала английская королева Виктория. Есть версия, что мутация произошла именно в генотипе, поскольку в семьях её родителей людей, страдающих гемофилией, не было.

По другой версии, наличие гена гемофилии у королевы Виктории может быть объяснено тем, что её отцом был не Эдуард Август, герцог Кентский, а другой мужчина, больной гемофилией. Но исторических свидетельств в пользу этой версии не существует.

Английская королева передала это заболевание в «наследство» царствующими семьями Германии, Испании и России. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории, ряд внуков и правнуков, включая российского царевича Алексея Николаевича.

Именно поэтому заболевание получило свои неформальные названия — «викторианская болезнь» и «царская болезнь».

Симптомы гемофилии.

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из пупочной ранки, подкожные гематомы, кефалогематомы. Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов, операциями.

Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта.

Однако, в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активного фермента- тромбокиназы, которая способна улучшать формирование сгустка.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года характерны носовые кровотечения, подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы.

Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ, ветрянки, краснухи, кори, гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии.

Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией развивается анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70—80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним.

Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита, деформирующего остеоартроза и контрактур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опорно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу, вальгусной деформации стопы и др.

) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани – подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы.

Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани.

Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену.

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстракцией зуба, тонзиллэктомией и др.).

Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии.

Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях — приступы почечной колики. У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз, пиелонефрит.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом, геморроем. При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и др.

  1. Характерным признаком гемофилии является отсроченный характер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 часов.
  2. Диагностика
  3. Диагностика гемофилии основана на семейном анамнезе, клинической картине и данных лабораторных исследований, среди которых ведущее значение имеют:
  • Увеличение длительности свёртывания капиллярной и венозной крови.
  • Уменьшение концентрации одного из антигемофильных факторов (VIII, IX).

Продолжительность кровотечения и содержание тромбоцитов при гемофилии нормальны, пробы жгута, щипка и другие эндотелиальные пробы отрицательны. Картина периферической крови не имеет характерных изменений, за исключением более или менее выраженной анемии в связи с кровотечением.

Гемофилию дифференцируют с болезнью фон Виллебранда, тромбастенией Глянцманна, тромбоцитопенической пурпурой.

Лечение

Основной метод лечения — заместительная терапия. В настоящее время с этой целью используют концентраты VIII и IX факторов свёртывания крови плазматические или рекомбинантные. Дозы концентратов зависят от уровня VIII или IX фактора у каждого больного, вида кровотечения.

  • Для восстановления функции суставов проводят курсы реабилитации.
  • При наличии артропатии показано эндопротезирование суставов.
  • Все хирургические и стоматологические операции проводят под прикрытием заместительной факторной терапии.
  • При легкой форме гемофилии А возможно применение десмопрессина.
  • С целью профилактики рождения ребенка с гемофилией проводятся медико-генетическое консультирование, возможна пренатальная диагностика.
  • В Республике Беларусь все пациенты с тяжелой формой гемофилии А и В с профилактической целью получают препараты коагуляционных факторов для самостоятельного (или с помощью родственников) введения.
  • Пациенты со средней степенью тяжести получают лечение при возникновении геморрагических эпизодов.
  • Консультативная помощь пациентам оказывается на базе гематологических отделений областных больниц, консультативных центров крупных городов, РНПЦ.

Обезболивание больных гемофилией при ортопедических операциях

Гемофилия — наследственное заболевание, связанное с нарушением плазменного звена гемостаза. Патологическая кровоточивость при гемофилии обусловлена нарушением процесса тромбопластинообразования во внутренней системе свертывания крови, что связано с дефицитом антигемофильного глобулина А (фактор VIII) или антигемофильного глобулина В (фактор IX).

Специфической особенностью тяжелых форм гемофилии являются артропатии, вызванные кровоизлияниями в суставы [1]. Благодаря разработке высокоэффективных препаратов VIII и IX факторов появилась возможность эндопротезирования крупных суставов, что существенно улучшило качество жизни этих больных [2, 3].

Так как операции тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов являются высокотравматичными, при их выполнении требуется интенсивное периоперационное обез­боливание.

Однако у больных гемофилией проблема обез­боливания стоит особенно остро в связи с ограничениями использования регионарных методов анестезии и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [4, 5].

Спинально-эпидуральная анестезия, являющаяся «золотым стандартом» при ортопедических операциях, больным гемофилией противопоказана в связи с высоким риском развития геморрагических осложнений на фоне врожденной гипокоагуляции [6, 7].

Читайте также:  Главная по бета-каротину: полезные свойства моркови

НПВП с выраженной противовоспалительной активностью, являющиеся неотъемлемым компонентом мультимодальной аналгезии, блокируют агрегацию тромбоцитов и тем самым усиливают имеющуюся гипокоагуляцию. Кроме того, НПВП, негативно влияя на слизистую оболочку (СО) желудочно-кишечного тракта, увеличивают риск желудочно-кишечных кровотечений [8], что чрезвычайно важно, поскольку хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки являются второй по распространенности патологией у больных гемофилией [9]. Таким образом, вопрос аналгезии у больных гемофилией остается актуальным и нерешенным.

Настоящее исследование посвящено разработке схемы эффективного и безопасного обезболивания пациентов с гемофилиями после операций тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов.

В качестве базового препарата мультимодальной аналгезии у пациентов с гемофилией выбран ненаркотический аналгетик парацетамол.

В проспективное исследование включены 24 пациента в возрасте от 22 до 57 лет (медиана 38 лет), страдающих тяжелой формой врожденной гемофилии А (n=22) и В (n=2), которым в период с 2012 по 2013 г.

в Гематологическом научном центре Минздрава России выполнено эндопротезирование коленного (n=18) или тазобедренного (n=6) сустава, а в периоперационном периоде проводилось лечение боли по 2 схемам: парацетамол с тримеперидином и парацетамол с кетамином и тримеперидином.

Физическое состояние пациентов оценивали по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA): состояние 4 пациентов оценено как ASA III (пациенты с тяжелым системным некомпенсированным заболеванием), остальные — ASA II (пациенты с системными расстройствами средней тяжести).

У большинства больных выявлены сопутствующие заболевания: гепатит С — у 23 пациентов, хронический гастрит — у 18, язвенная болезнь желудка — у 3, гипертоническая болезнь II-III стадии — у 4.

С целью определения возможной толерантности к периоперационному обезболиванию и выявления предикторов боли проводили сбор информации о предшествующем введении анальгетиков.

Учитывали следующую анамнестическую информацию: количество предыдущих эндопротезирований, ранее использованные наркотические и ненаркотические анальгетики, злоупотребление алкоголем, применение запрещенных наркотических препаратов, курение.

С гемостатической целью за 1 ч до операции пациентам назначали препараты VIII или IX факторов в дозе, рассчитанной по формуле: доза (МЕ) = k × (масса тела, кг) × (планируемое повышение активности фактора, %). Для VIII фактора k=0,5, для IX фактора k=1,2.

Всем пациентам эндопротезирование суставов выполняли в условиях эндотрахеальной анестезии с использованием пропофола, фентанила, севофлюрана, закиси азота и миорелаксантов. Длительность анестезии 4-5,5 ч. Интраоперационная доза фентанила составила от 0,7 до 1 мг.

Для оценки боли через 4, 8, 12 и 18 ч после окончания операции использовали одновременно 2 балльные шкалы: визуальную аналоговую (Visual Analog Scale — VAS) и оценочно-цифровую (Numeric Rating Scale, NRS) шкалы.

При использовании непрерывной VAS пациент отмечает на неградуированной линейке (длиной 100 мм) точку, соответствующую боли. При использовании NRS пациент дает словесную оценку боли от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль).

Структура исследования. Выбор структуры исследования определялся стремлением подобрать наиболее эффективную схему мультимодальной аналгезии с оценкой влияния парацетамола (ее основного компонента) на гемостаз и выявлением неблагоприятных его воздействий на системы организма (гепатотоксичность, желудочно-кишечные кровотечения).

У 14 из 24 пациентов аналгезию проводили парацетамолом 1000 мг внутривенно капельно в течение 20 мин с интервалом 6 ч (4 г/сут) и тримеперидином 10 мг внутривенно по требованию пациента при усилении боли.

У 10 из 24 пациентов использовали схему обезболивания с использованием тех же доз парацетамола (4 г/сут) и тримеперидина (по требованию) и добавлением кетамина в малых дозах. Кетамин вводили сразу после индукции анестезии: вначале болюсно (0,1-0,2 мг/кг), потом инфузией (2-5 мкг/кг/мин в течение 24 ч).

Всемирной федерацией гемофилии парацетамол (неопиоидный анальгетик центрального действия) разрешен к применению у больных гемофилией [10].

Парацетамол всем больным согласно инструкции вводили внутривенно в течение 20 мин. Первое введение парацетамола выполняли до начала операции. Влияние парацетамола на гемостаз оценивали с помощью коагулограммы и тромбоэластограммы (ТЭГ).

До и после введения парацетамола определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), а также активность VIII и IX факторов свертывания крови. В связи с выраженной врожденной гипокоагуляцией у больных гемофилией все коагулологические тесты проводили только после введения препаратов VIII или IX факторов.

В промежутке между тестированием показателей «до» и «после» введения парацетамола другие вещества не использовали.

Гемостазиологические тесты проводили в 4 временны'х точках (рис. 1): точки 1 и 2 до операции: 1- через 60 мин после введения расчетной дозы препарата фактора VIII или IX; 2 — через 100 мин после введения расчетной дозы препарата фактора VIII или IX и 20 мин от момента окончания инфузии парацетамола (т.е. на пике активности анальгетика).

Рисунок 1. Схема исследования влияния парацетамола на гемостаз. (Стрелки указывают на моменты взятия коагулологических проб). Точки 3 и 4 — после операции: 3- через 3 ч после очередного введения расчетной дозы препарата фактора VIII или IX; 4- через 20 мин от момента окончания очередной инфузии парацетамола.

Таким образом, первые две пробы выполнены на пике действия препаратов факторов свертывания крови, а третья и четвертая — во время стабилизации активности факторов в крови (т.е. на плато их действия). Данная структура исследования выбрана также для того, чтобы более точно оценить вклад парацетамола в гемостаз на различных этапах периоперационного периода.

Изучение влияния парацетамола на гемостаз выполнено у 18 пациентов с гемофилией А и В. По этическим соображениями сразу все 4 точки у одного пациента не исследовали: у 50% пациентов пробы выполнены до операции, у остальных — после операции.

Изменения активности печеночных ферментов оценивали до начала терапии парацетамолом и спустя 1 сут после первого введения препарата с учетом того, что практически все больные гемофилией являются носителями вирусного гепатита С (вследствие множества трансфузий в анамнезе) [11, 12].

Статистический анализ. Динамику изменения мониторируемых показателей оценивали по различию средних, используя двусторонний одновыборочный t-критерий Стьюдента при сравнении изменения показателя одной и той же группы и двухвыборочный — разных групп.

Выбор средней арифметической для характеристики распределений переменных и t-критерия для оценки их различия обусловлен свойствами распределений. Для категориальных переменных применяли частотный анализ. Учитывая особенности оценок по шкалам боли, следовали апробированной методике статистической обработки измерений по этим шкалам.

Для расчетов использовали пакет статистических программ SAS 9.3. Данные представили в виде арифметических средних и стандартных отклонений.

По анамнестическим данным у 16 пациентов были ранее одна или две ортопедические операции в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии с последующим длительным обезболиванием (в том числе наркотическими анальгетиками).

Признали злоупотребление алкоголем 3 пациента и 2 систематическое употребление запрещенных наркотических средств; 20 пациентов курили; 66% пациентов признали, что вынуждены постоянно применять анальгетики, 29% из них принимали опиоидные анальгетики (трамадол и омнопон), остальные НПВП.

Среди наиболее часто используемых больными НПВП были кетопрофен, кетолак, пенталгин, нимесулид и диклофенак.

Необходимо отметить, что большинство больных знали о побочных действиях НПВП на СО желудка, однако из-за интенсивных болей и отсутствия альтернативных доступных препаратов продолжали принимать НПВП на протяжении многих лет (иногда в дозировках, превышающих допустимые).

Анальгетический эффект комбинации парацетамола (4 г/сут) и тримеперидина (по требованию) изучен в группе из 14 пациентов. Уровень послеоперационной боли (по VAS) у всех больных через 8 ч после операции статистически значимо снизился (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика снижения боли у пациентов с гемофилией после ортопедической операции при использовании парацетамола и тримеперидина. Полностью обошлись без введения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде 3 пациентов: послеоперационная боль у них была не более 40-50 баллов (по VAS) и 3-4 балла (по NRS) и после планового назначения парацетамола купировалась. Семи пациентам, у которых на фоне планового введения парацетамола отмечалось лишь однократное усиление болей до 60-70 баллов (по VAS) и 6-7 баллов (по NRS), дополнительно вводили наркотический анальгетик с эффектом в виде снижения боли до умеренной и слабой. Средняя суточная доза тримеперидина составила 45 мг/сут. У 4 больных имелись очень сильные боли в послеоперационном периоде: через 4 ч после операции — 80-100 и 8-10 баллов, через 8 ч — 50-90 и 7-9 баллов, через 12 ч — 70-90 и 7-8 баллов, через 18 ч — 45-70 и 5-7 баллов по VAS и NRS соответственно. Несмотря на увеличение дозы наркотических анальгетиков (тримеперидин до 80 мг/сут и использование трансдермальной системы с фентанилом) достаточного купирования болей достичь не удалось. Причиной такой толерантности к анальгетической терапии могут являться имеющийся до операции хронический болевой синдром и прием наркотических препаратов (отмеченный в анамнезе): 3 из 4 пациентов в связи с хроническим болевым синдромом регулярно получали трамадол, один отмечал регулярный прием НПВС и злоупотребление алкоголем. Все пациенты перенесли две крупные операции с последующим длительным применением опиоидов, что свидетельствует о возможности ятрогенной гипералгезии. Пациенты, у которых болевой синдром был выражен слабее, либо не получали обезболивающих, либо использовали препараты группы НПВС нерегулярно. Возможно, в формировании толерантности к наркотическим анальгетикам играет роль повышение в плазме крови концентрации β-эндорфинов, выявляемое у отдельных больных гемофилией, особенно во время кровотечения [13].

Ретроспективный анализ послеоперационной потребности в наркотических анальгетиках больных гемофилией, оперированных в 2009 и 2010 г.

, показал, что средняя суточная доза тримеперидина при монотерапии у пациентов, отмечавших послеоперационную боль в диапазоне средняя — слабая, составила 80 мг.

Исходя из этого опиоидсберегающий эффект парацетамола в периоперационном обезболивании больных гемофилией при ортопедических операциях оценивается нами равным примерно 40%.

В группе из 10 пациентов, у которых использовалась схема обезболивания, включающая малые дозы кетамина, парацетамол 4 г/сут и тримеперидином (по требованию), исследовали вклад кетамина в аналгезирующий эффект. При включении в терапию кетамина за 14-часовой период (от 4 до 18 ч) после операции боль снизилась на 30%: с 5 до 4 баллов (по NRS) и с 54 до 39 баллов (по VAS), без кетамина — на 20% (р

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *