Классификация и диагностика психических расстройств

Включены: нарушения психологического развития

Исключены: симптомы, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)

F00-F09 ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Этот блок включает в себя ряд психических расстройств, сгруппированных вместе в связи с наличием явных этиологических факторов,а именно причиной этих расстройств явились болезни головного мозга, травма головного мозга или инсульт, ведущие к церебральной дисфункции.

Дисфункция может быть первичной (как при болезнях, травмах головного мозга и инсультах, непосредственно или избирательно поражающих головной мозг) и вторичной (как при системных заболеваниях или нарушениях, когда головной мозг вовлекается в патологический процесс наряду с другими органами и системами)

Деменция [слабоумие] (F00-F03) — синдром, обусловленный поражением головного мозга (обычно хронического или прогрессирующего характера), при котором нарушаются многие высшие корковые функции, включая память, мышление, ориентацию, понимание, счет, способность к обучению, речь и суждения.

Сознание не затемнено. Снижение познавательной функции обычно сопровождается, а иногда предваряется ухудшением контроля над эмоциями, социальным поведением или мотивацией.

Этот синдром отмечается при болезни Альцгеймера, при цереброваскулярных болезнях и при других состояниях, первично или вторично поражающих головной мозг.

При необходимости идентифицировать первоначальное заболевание используют дополнительный код.

Подробнее

F10-F19 ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Этот блок содержит широкий спектр различных по тяжести и клиническим проявлениям расстройств, развитие которых всегда связано с употреблением одного или более психоактивных веществ, предписанных или не предписанных по медицинским показаниям.

Трехзначная рубрика идентифицирует использованное вещество, а четвертый знак кода определяет клиническую характеристику состояния.

Такое кодирование рекомендуется проводить для каждого уточненного вещества, однако необходимо отметить, что не все четырехзначные коды применимы для всех веществ.

Идентификация психоактивного вещества должна основываться на возможно большем числе источников информации.

К ним относятся данные, сообщенные самим индивидом, результаты исследования крови и других биологических жидкостей, характерные соматические и психологические признаки, клинические и поведенческие симптомы, а также другие очевидные данные, такие, как вещество, находящееся в распоряжении пациента, или информация от третьих лиц.

Многие потребители наркотиков используют не один вид наркотического вещества. Основной диагноз должен быть по возможности установлен по веществу (или группе веществ), которое вызвало клинические симптомы или способствовало их появлению.

Другие диагнозы следует кодировать в случаях, когда другое психоактивное вещество принято в количестве, вызвавшем отравление (общий четвертый знак.0), причинившем вред здоровью (общий четвертый знак .1), приведшем к зависимости (общий четвертый знак .2) или другим нарушениям (общий четвертый знак .3-.9).

Только в тех случаях, когда применение наркотических веществ носит хаотичный и смешанный характер или вклад различных психоактивных веществ в клиническую картину невозможно вычленить, следует ставить диагноз расстройств, вызванных употреблением нескольких наркотических веществ (F19.-).

  • Исключено: злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость (F55)
  • Следующие четвертые знаки используются в рубриках F10-F19:
  • .0 Острая интоксикация
  • Исключено: интоксикации, подразумевающие отравления (T36-T50)
  • .1 Употребление с вредными последствиями

Употребление психотропного вещества, которое наносит ущерб здоровью. Повреждение может быть физическим (как в случаях гепатита от самоназначения введенных психотропных веществ) или психическим (например, эпизоды депрессивного расстройства при длительном употреблении алкоголя).

  • Психотропная токсикомания
  1. .2 Синдром зависимости
  2. Группа поведенческих, мнестических и физиологических феноменов, развивающихся при неоднократном использования вещества, которые включают сильное желание принять наркотик, отсутствие самоконтроля, употребление на смотря на пагубные последствия, более высокий приоритет употребления наркотиков перед другими действиями и обязательствами, увеличенную толерантность к веществам.
  3. Синдром зависимости может относиться к определенному психотропному веществу (например, табак, алкоголь или диазепам), к классу веществ (например, препараты опиоида), или к более широкому диапазону различных психотропных веществ.
  • Хронический хронический алкоголизм
  • Дипсомания
  • Наркомания

.3 Синдром отмены

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при абсолютной или относительной отмены употребления психоактивного вещества после постоянного применения этого вещества.

Начало и течение состояния отмены ограничены во времени и связаны с типом психоактивного вещества и дозой, принятой непосредственно перед прекращением употребления или уменьшением дозы.

Состояния отмены может быть осложнено судорогами.

.4 Синдром отмены с делирием

Состояние, при котором абстиненция, охарактеризованная выше (общий четвертый знак .3), осложнена делирием, охарактеризованным в рубрике F05.-. Это состояние может также сопровождаться судорогами. Если в этиологии расстройства играет роль органический фактор, такое состояние следует классифицировать рубрикой F05.8.

  • Белая горячка (алкогольная)

.5 Психотическое расстройство

Комплекс психотических симптомов, возникающих во время или после употребления психоактивного вещества, которые, однако, не могут быть объяснены только острой интоксикацией и которые не являются составной частью абстинентного состояния.

Расстройство характеризуется галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто и нескольких видов), расстройствами восприятия, бредом (часто параноидного характера или мании преследования), психомоторными расстройствами (возбуждением или ступором), ненормальной аффектацией, колеблющейся от сильного страха до экстаза.

Сознание обычно ясное, однако может иметь место некоторая степень его помрачения, но без тяжелой спутанности.

Алкогольный(ая):

  • галлюциноз
  • бред ревности
  • паранойя
  • психоз БДУ

Исключены: алкогольные или вызванные употреблением другого психоактивного вещества резидуальные и отсроченные психотические расстройства (F10-F19 с общим четвертым знаком .7)

.6 Амнестический синдром

Синдром, характеризующийся выраженным хроническим снижением памяти на недавние и отдаленные события. Непосредственное воскрешение в памяти событий обычно не нарушено. Память на недавние события обычно нарушена сильнее, чем на отдаленные.

Обычно явно выражено нарушение ощущения времени и последовательности событий и имеются трудности в освоении нового материала. Конфабуляция возможна, но не обязательна.

Другие познавательные функции обычно относительно хорошо сохранены, и амнестические расстройства непропорциональны выраженности других нарушений.

Амнестическое рассторойство, связанное с употреблением алкоголя, или других психоактивных веществ.

Корсаковский психоз или синдром, связанные с употреблением алкоголя, или других психоактивных веществ, или без уточнения.

С дополнительным кодом, (E51.2†, G32.8*), при необходимости, когда расстройство ассоциировано болезнью или синдромом Вернике.

Исключено: Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (F04)

.7 Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом

Расстройство, при котором нарушения познавательных функций, эмоций, личности или поведения, вызванные приемом алкоголя или психоактивного вещества, могут сохраняться после периода, в течение которого проявляется непосредственное влияние психоактивного вещества.

Начало расстройства должно быть непосредственно отнесено к употреблению психоактивного вещества.

Случаи, при которых начало возникновения нарушений оказывается позже эпизода (эпизодов) употребления психоактивного вещества, могут кодироваться вышеуказанным четвертым знаком, только если совершенно доказана очевидная принадлежность расстройства к остаточным явлениям воздействия психоактивного вещества.

Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния отчасти по их эпизодичности, преимущественно короткой продолжительности, по их дублированию предшествующих алкогольных или наркотических проявлений.

  • Алкогольная деменция БДУ
  • Хронический алкогольный церебральный синдром
  • Деменция и другие легкие формы стойких нарушений познавательных функций
  • «Флэшбэк» (Flashbacks)
  • Отсроченное психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивного вещества
  • Нарушение восприятия после употребления галлюциногена

Резидуальное:

  • эмоциональное [аффективное] расстройство
  • расстройство личности и поведения

Исключено:

алкогольный или наркотический:

  • корсаковский синдром (F10-F19 с общим четвертым знаком .6)
  • психотическое состояние (F10 — F19 с общим четвертым знаком .5)
  • .8 Другие психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
  • .9 Психическое и поведенческое расстройство вследствие употребления психоактивных веществ неуточненное
  • Подробнее

F20-F29 ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Этот блок включает в себя шизофрению как наиболее важную составную часть группы, шизотипическое расстройство, устойчивые бредовые расстройства и большую группу острых и преходящих психотических расстройств. Шизоаффективные расстройства были оставлены в этом блоке, несмотря на их противоречивый характер.

Подробнее

F30-F39 РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА)

Этот блок включает в себя расстройства, при которых основным нарушением является изменение эмоций и настроения в сторону депрессии (с тревогой или без нее) или в сторону приподнятости. Изменения настроения обычно сопровождаются изменениями общего уровня активности.

Большинство других симптомов являются вторичными или легко объясняются на фоне изменений настроения и активности. Такие расстройства чаще всего имеют тенденцию к рецидивированию, причем начало отдельного эпизода нередко может связываться со стрессовыми событиями и ситуациями.

Подробнее

F40-F48 НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Исключены: связанные с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках F91.-(F92.8)

Подробнее

F50-F59 ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ

Подробнее

F60-F69 РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ В ЗРЕЛОМ ВОЗРАСТЕ

Этот блок включает различные состояния и модели поведения клинической значимости, имеющие тенденцию к устойчивости и возникающие как выражение характерного образа жизни индивида и его взаимоотношений с окружающими.

Некоторые из этих состояний и образцов поведения появляются рано в ходе индивидуального развития как результат одновременного воздействия конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие приобретаются на более поздних этапах жизни. Специфические расстройства личности (F60.

Читайте также:  В США одобрен препарат против повышенного потоотделения

-), смешанные и другие расстройства личности (F61.-), длительно сохраняющиеся изменения личности (F62.-) являются глубоко укоренившимися и длительными моделями поведения, проявляющимися как негибкая ответная реакция на самые разные личные и социальные ситуации.

Такие расстройства представляют собой чрезвычайные или значительные отклонения от способа, которым обычный человек данного уровня культуры воспринимает, мыслит, чувствует и особенно общается с окружающими.

Такие модели поведения имеют тенденцию к устойчивости и охватывают многие области поведения и психологического функционирования. Данные расстройства часто, но не всегда связаны с субъективными переживаниями различной степени и проблемами социального характера.

Подробнее

F70-F79 УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

Состояние задержанного или неполного умственного развития, которое характеризуется прежде всего снижением навыков, возникающих в процессе развития, и навыков, которые определяют общий уровень интеллекта (т.е. познавательных способностей, языка, моторики, социальной дееспособности). Умственная отсталость может возникнуть на фоне другого психического или физического нарушения либо без него.

Степень умственной отсталости обычно оценивается стандартизованными тестами, определяющими состояние пациента.

Они могут быть дополнены шкалами, оценивающими социальную адаптацию в данной окружающей обстановке. Эти методики обеспечивают ориентировочное определение степени умственной отсталости.

Диагноз будет также зависеть от общей оценки интеллектуального функционирования по выявленному уровню навыков.

Интеллектуальные способности и социальная адаптация со временем могут измениться, однако достаточно слабо. Это улучшение может явиться результатом тренировки и реабилитации. Диагноз должен базироваться на достигнутом на настоящий момент уровне умственной деятельности.

При необходимости идентифицировать состояния, связанные с умственной отсталостью, такие, как аутизм, другие нарушения развития, эпилепсия, расстройства поведения или тяжелый физический недостаток, используют дополнительный код.

Для идентифицикации степени умственной недостаточности рубрики F70-F79 употребляются со следующим четвертым знаком:

.0 С указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения.1 Значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения.8 Другое нарушение поведения

  1. .9 Без указаний на нарушение поведения
  2. Подробнее

F80-F89 НАРУШЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Расстройства, включенные в этот блок, имеют общие черты: а) начало обязательно в младенческом или детском возрасте; б) нарушение или задержка развития функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы; в) устойчивое течение без ремиссий и рецидивов.

В большинстве случаев страдают речь, зрительно-пространственные навыки и двигательная координация.

Обычно задержка или нарушение, проявившиеся настолько рано, насколько возможно было их достоверно обнаружить, будут прогрессивно уменьшаться по мере взросления ребенка, хотя более легкая недостаточность часто сохраняется и в зрелом возрасте.

Подробнее

F90-F98 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Подробнее

F99-F99 НЕУТОЧНЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Подробнее

Классификация психических расстройств — кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им. И.П. Павлова

    Классификация
психических расстройств – одна из наиболее
важных и сложных проблем психиатрии.
Существуют три основных принципа классификации
психических расстройств.

    1.Синдромологический
принцип.
Теоретической базой синдромологического
подхода является концепция «единого психоза».
В основе концепции лежит представление
о единой природе различных психических
расстройств. Различие в клинической картине
объясняется наблюдением пациентов на
различных этапах болезни.

    Установление
этиологических факторов отдельных психических заболеваний поставило под
сомнение концепцию единого психоза. Однако со второй половины
двадцатого века синдромологический подход вновь начинает широко
использоваться  при создании классификаций.

Ренессанс
синдромологического подхода во многом связан с достижениями
экспериментальной и клинической психофармакологии.

При назначении
лекарственной терапии, которая на настоящем этапе развития психиатрии
все еще носит так называемый «синдромологических» характер, врачи
ориентируются не на причину психических расстройств, а на выявляемые
психопатологические симптомы и синдромы.

    2.Нозологический
принцип.

Классификация психических
расстройств на основе нозологического
принципа стала возможна в результате
открытий связи между причиной, клиническими
проявлениями, течением и исходом болезни.

Нозологический
принцип заключается в разделении болезней
на основании общности этиологии, патогенеза
и единообразии клинической картины.

По
этиологическому принципу психические
заболевания разделяют на эндогенные,
экзогенные и психогенные.

    В
развитии эндогенных заболеваний большую
роль играет наследственность. Обычно
на эндогенное заболевание указывает
спонтанный характер возникновения болезни
и мало зависящее от внешних условий течение
болезни.

    Экзогенные
психические расстройства включают болезни,
обусловленные внешними факторами – черепно-мозговыми
травмами, инфекциями и интоксикациями

   Особая
разновидность экзогенных заболеваний
психогении. Возникновение психогенных
заболеваний связано с эмоциональным
стрессом, семейными и социальными проблемами.

    Традиционным
является разделение психических расстройств
на органические и функциональные. Наличие
отчетливых изменений в структуре мозга
приводит к появлению стойкой негативной
симптоматики – нарушений памяти, интеллекта.

3. Прагматический
(статистический, эклектичный) принцип
приобретает
особое значение в связи с созданием национальных
и международных организаций, регулирующих
экономические, социальные и правовые
вопросы психиатрической помощи.

    Планирование
медицинских и социальных мероприятий
невозможно без достоверных данных о распространенности
психических расстройств. Решение юридических
вопросов зависит от точности и достоверности
поставленного диагноза.

В России используется
международная классификация психических
и поведенческих расстройств (МКБ-10)
, разработанная
ВОЗ.

МКБ разрабатывалась с целью унификации
диагностического подхода при проведении
статистических, научных и социальных
исследований.


Международная классификация психических
и поведенческих расстройств в соответствии с международной классификацией болезни 10-ого пересмотра (МКБ-10)

В России используется
международная классификация психических
и поведенческих расстройств (МКБ-10)
, разработанная
ВОЗ. МКБ разрабатывалась с целью унификации
диагностического подхода при проведении
статистических, научных и социальных
исследований.

    В
настоящее время действует десятый пересмотр
классификации, где психические расстройства
и нарушения поведения включены в пятый
раздел.

Каждый включенный в классификацию
диагноз может быть представлен в виде
шифра, состоящего из буквы («F» для психических расстройств) и нескольких цифр.

    В
МКБ-10 понятие «болезнь» заменено более
широким термином «расстройство», не используются
понятия «невроз» и «психоз», «эндогенный»
и «психогенный». Классификация не отрицает
этиологического подхода.

В частности
используются такие общепринятые нозологические
единицы как шизофрения, органическое
расстройство, реакция на стресс. Этиологический
принцип используется при условии отсутствия
существенных разногласий при оценке
природы расстройства.

Однако чаще диагноз
в МКБ-10 основывается на выделении
ведущего
психопатологического синдрома.

Полный текст Международная классификация психических
и поведенческих расстройств в соответствии МКБ-10

Общие представления о диагностике психических расстройств

Диагностика психических расстройств не возможна без строгого методологического подхода к определению понятий. В общем подходе к диагностике душевных расстройств выделяются следующие понятия: норма, патология, болезнь (психическое заболевание), психическое расстройство (нарушение), расстройства личности, психоз.

Определение понятия «норма» (психическая норма) является наиболее сложным и противоречивым. Вероятно, правильнее говорить о патологии и болезни, чем искать четкое определение нормы и здоровья. Понятие «здоровье» шире, чем понятие «норма».

Последнее предполагает идеальное состояние оптимального функционирования. «Патология» не всегда означает «болезнь», а «здоровье» не исключает патологию, не достигающую степени заболевания.

Конечно, в таких случаях более уместно говорить о «практическом здоровье».

В психиатрии нередко отождествляют понятия «психическое расстройство» и «психоз». Психозы составляют только часть психических заболеваний и обозначают выраженные качественные расстройства психической деятельности (бред, галлюцинации, помрачение сознания и т.п.). Так, шизофрения является психическим заболеванием, но только обострение заболевания может быть названо психозом.

К психическим заболеваниям относятся и невротические расстройства, проявляющиеся преимущественно неглубокими (фобии, тревога и т.п.) нарушениями психической деятельности.

Возможны и другие легкие психические расстройства (например, астенический или невротические синдромы при гипертонической болезни, атеросклерозе), расстройства личности (психопатии, акцентуации характера), в том числе обусловленные органическими поражениями головного мозга, интоксикациями и т.п.

Развитие болезни может проходить по общепатологическому механизму, свойственному всем болезням, в том числе психическим, и по нозологическому механизму, присущему отдельным болезням.

Выделяется несколько этапов диагностического процесса.

Первый этап диагностики – выделение признаков болезни (симптомов). Признак болезни – понятие клиническое, он связан с непосредственным восприятием врачом ее отдельных свойств и качеств у конкретного пациента.

Выделение симптомов является только началом диагностического процесса, далее следует их классификация, группирование, выявление взаимосвязи, т.е. симптомы подвергаются клиническому анализу и систематизации (выделению синдрома) – это второй этап диагностики.

На третьем этапе формируется представление о развитии синдрома и его динамике. Здесь психиатрические синдромы сопоставляют с соматическими, неврологическими, иммунологическими, метаболическими синдромами и формируют клиническую «картину болезни», а также уточняют звенья патогенеза, формулируют диагностическую гипотезу.

На четвертом этапе на основании диагностической гипотезы проводят уточнение клинических, ранее незамеченных или невыявленных, симптомов, параклинических данных, т.е.

сопоставление причинно-следственных связей особенностей психопатологической симптоматики и возможных этиопатогенетических факторов – биологических, психологических, социальных, что позволяет провести завершающий этап диагностики, полностью обосновать терапевтическую тактику.

На последнем этапе происходит анализ особенностей динамики симптоматики (усиление, углубление или послабление, смена ведущих синдромов) в процессе течения заболевания и лечения, проводится уточнение диагноза по данным катамнестических наблюдений, установление возможных изменений личности, определение прогноза, выработка социальных и реадаптационных мероприятий, вторичной и третичной профилактики.

Читайте также:  Прогулки по графику: как москвичи будут жить с 1 июня

Принято различать пять типов течения психических заболеваний:

  • 1. Процессуальный тип характеризуется прогредиентным развитием симптоматики с образованием дефекта психической деятельности, специфичного для данной нозологической формы. Возможны различные клинические варианты процессуального развития симптоматики – непрерывно-прогредиентный, ремитирующий, рекуррентный (периодический), стационарный. Процессуальное течение заболевания не исключает возможности остановки процесса, компенсации нарушенных функций (регредиентный тип течения).
  • 2. Циркулярный тип (по типу приступов, фаз) характеризуется чередованием психотических состояний длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев и «светлых промежутков» от нескольких месяцев до нескольких лет. Фаза начинается и заканчивается постепенно с выходом в доболезненное состояние. В основе фазовых состояний лежат нарушения эффективности, связанные с особенностями преморбидной почвы, отражающей предрасположение к заболеванию.
  • 3. Течение по типу реакции характеризуется прямой зависимостью развития психического расстройства от действия внешней причины (чаще ситуационного характера). На формирование клинической картины и длительность реакции оказывают влияние особенности личности, возраст, соматическое состояние.
  • 4. Течение по типу развития (астенического, анаикастного, ипохондрического, сутяжного, параноидного и др.) обусловлено сочетаемым влиянием медленно и нерезко действующих психогенно-травматических причин и преморбидной характерологической, чаще психопатической, почвы. Характеризуется постепенным, медленным накоплением психопатологических признаков (бредообразования, астенических, истерических черт и т.п.) без образования слабоумия. У лиц с последствиями черепно-мозговой травмы, органического заболевания головного мозга возможны синдромы развития.
  • 5. Течение по типу эпизода характеризуется острым началом с кратковременным течением и выходом в доболезненное состояние.

Классификации психических расстройств

Существуют различные типы классификаций: категориальная, многомерная, многоосевая.

Категориальная классификация. По традиции психические расстройства классифицируют, распределяя их по категориям, которые, как считается, представляют дискретные нозологические единицы. Выделяются категории на основании определенного комплекса характерных симптомов, с учетом течения и исхода различных расстройств.

Примером такой классификации является Международная классификация болезней девятого пересмотра (далее – МКБ-9), которая была принята в 1975 г. Она оказалась полезной как в клинической, так и исследовательской работе. В основу этой классификации положены различные факторы: этиологические, симптоматологические, поведенческие и др.

Многомерная классификация.

Отвергает использование отдельных категорий, так как, по мнению сторонников этого подхода, традиционное группирование по дискретным нозологическим единицам не опирается на надежные данные.

Теоретически использование этой классификации представляется заманчивым, полезным при проведении исследований, но в клинической практике ее трудно применить к конкретному пациенту.

Многоосевая классификация. Этот термин применяют к системам классификации, в которых закодированы два или более отдельных набора информации (например, симптомы, этиология, социальная дезадаптация и пр.).

Предложено несколько многоосевых моделей.

Рассматриваемые системы представляются интересными и полезными, но возникают обоснованные опасения, что они будут сложными и объемными, что затруднит их использование в повседневной клинической практике.

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), класс V, психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)

Эта классификация построена по синдромологическому принципу. В ней отсутствует разграничение между неврозом и психозом, но сохранен термин «невротический» в названии рубрики «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства».

В данной классификации используется термин «расстройство», а не «заболевание» или «болезнь», так как при их использовании возникают большие сложности. Под термином «расстройство» подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию.

Количество дескрипторов в МКБ-10 примерно в три раза больше, чем в МКБ-9. В классификации используется ряд терминов, которые подразумевают нарушение психологического функционирования, снижение продуктивности, препятствие в выполнении социальной роли.

Основные рубрики МКБ-10: органические, включая симптоматические, психические расстройства;

  • – психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) с употреблением психоактивных веществ;
  • – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства;
  • – расстройства настроения (аффективные расстройства);
  • – невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства;
  • – поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами;
  • – расстройства зрелой личности и поведения в зрелом возрасте;
  • – умственная отсталость;
  • – расстройства психологического (психического) развития;
  • – эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

Современные изменения принципов диагностики и классификации психических расстройств

  • шшшш
  • УДК 616.890
  • СОВРЕМЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В.Н. Краснов

Московский научно-исследовательский институт психиатрии — филиал «Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

В последние годы мы являемся свидетелями и вольными или, даже в большей мере, невольными участниками радикальных изменений в психиатрической диагностике, соответственно — в классификации психических расстройств.

Классификация собственно психических расстройств мало-помалу становится классификацией поведенческих расстройств, в которых психопатологический компонент не всегда фиксируется и все реже подвергается феноменологическому анализу.

Тем самым отдельные аномальные признаки в высказываниях/жалобах либо в невербальном поведении пациента в лучшем случае остаются симптомокомплексами либо только симптомами, не достигая уровня синдрома как целостного, иерархически организованного и имеющего те или иные динамические тенденции (упрощения, усложнения, трансформации) образования.

В отличие от систематики как строго следующих единому порядку таксонов, соотнесенных с рабочей гипотезой и имеющимися на данный момент научными знаниями, классификация — суть продукт консенсуса, отражающего различные влияния — не только клинические, но и социокультуральные, правовые, организационные.

Именно организационные потребности и меняющиеся возможности помощи психически больным являются сегодня первостепенными факторами, определяющими периодические изменения классификаций в психиатрии, обычно раз в два десятилетия.

Показательно, что многочисленные и разнообразные нейробиологические достижения последнего времени, вопреки определенным надеждам, не повлияли существенно на диагностику психических расстройств и не нашли отражения в новых классификационных подходах.

В качестве примера можно сравнить осуществлявшуюся специально в рамках подготовки новой классификации программу международных научных исследований [1] и опубликованную в 2013 году Американскую

диагностико-статистическую номенклатуру психических расстройств [3].

Здесь мы не найдем указаний на безусловно доказательные нейробиологические маркеры или даже отдельные факты, дифференцирующие клинически близкие, но на практике требующие различных терапевтических и реабилитационных подходов.

А декларируемые в качестве новых дополнительных объективирующих параметров выраженности или тяжести расстройств предлагаются условные ранговые величины — дименсии.

Последние по времени классификации психических и поведенческих расстройств (Б8М-5 и проекты ЮБ-П) демонстрируют явные тенденции к упрощению диагностических категорий и даже к сокращению в части случаев до минимума операциональных критериев постановки диагноза.

Есть достаточно оснований связывать эти тенденции с увеличением во многих странах числа врачей общей практики, как правило, проходящих более или менее основательную подготовку по проблемам психического здоровья.

Во многих странах врач общей практики обладает правом первичной диагностики и назначения некоторых психотропных средств, прежде всего антидепрессантов последних поколений.

Обладая знаниями и навыками выявления сложных и затяжных психических расстройств, тем более психотических состояний, врач общей практики направляет больных с такого рода состояниями в специализированную психиатрическую службу.

При таком взаимодействии врачу общей практики достаточно знаний первичной диагностики и кратковременных несложных лечебных мероприятий в рамках своей компетенции. Работа в первичном звене здравоохранения, безусловно, создает условия для более эффективной и менее затратной работы высококвалифицированного врача-психиатра и собственно психиатрических учреждений. Важно отметить, что врач общей практики не отягощен пресловутой психиатрической стигмой и изначально не вызывает опасений и недо-

верия, с которыми нередко сталкиваются врачи-психиатры. А это, в свою очередь, обеспечивает своевременное оказание необходимой помощи. В известной мере диагностические функции могут выполнять также клинические психологи, но без прав на биологическую терапию.

Тем самым, в современных условиях полипрофессиональной помощи рациональное упрощение диагностической процедуры (разумеется, без потери валидности объекта диагностики) может играть и положительную роль.

Простота и практичность (utility) поддерживается ВОЗ как отвечающие различным кадровым ресурсам в разных странах, особенно там, где недостаток психиатров восполняется деятельностью других специалистов либо даже парамедиков.

Наконец, сегодня можно считать общепризнанным, что лечение психических расстройств наиболее перспективно при установлении партнерских отношений с пациентом и его родственниками, а это тоже требует определенной понятности для больного определения его заболевания, разумеется, без вульгаризации и замены традиционных терминов «политкорректными» обозначениями.

В качестве наиболее показательного примера клинически неадекватного и даже опасного (применительно к выбору терапии) упрощения является устранение типов шизофрении и сведения их к единственному варианту, независимо от психопатологической структуры, течения и исходов.

Такая диагностика шизофрении уже закреплена в DSM-5, причем диагноз шизофрении определяется всего лишь пятью операциональными критериями: бред (без принципиальной дифференциации на острый чувственный и интерпретативный виды, с исключением критериев К.

Шнайдера), галлюцинации, дезорганизованная речь, дезорганизованное поведение, негативная симптоматика. Из этого перечня относительно патогномонична для шизофрении лишь негативная симптоматика.

Читайте также:  Best of the best: рейтинг лучших диет мира

Впрочем, в последнем по времени проекте ICD-11, при очевидном сходстве с аналогичным разделом DSM-5, присутствуют 7 признаков, в том числе переживания воздействия/ овладения.

Кроме того, при выявлении в структуре шизофренического эпизода, например, кататони-ческих включений, предусмотрены специальные дополнительные указания (qualifiers), в таком случае диагноз может быть сформулирован как «шизофрения с кататоническими признаками». Разумеется, это не меняет очевидного сходства, иногда дублирования некоторых категорий, а главное — общих принципов обеих классификаций, строящихся на эксплицитном подходе к диагностике.

Эксплицитная диагностика опирается на очевидные проявления патологии, на жалобы и поведенческие особенности, не требующие сложного клинико-психопатологического анализа. Эта поддерживаемая ВОЗ и организациями здравоохранения в большинстве стран мира позиция, по-видимому, оправдывается с прагматических позиций масштабной органи-

зацией помощи.

Однако отказ от внимания к нюансам феноменологии и вообще к структурно-динамическим особенностям психических расстройств лишает психиатра ориентиров в выборе гибкой терапевтической тактики, а организаторов помощи — в дифференциации организационных форм помощи.

Несомненен и ущерб, который будет нанесен учебному процессу, который никогда не будет полноценным без знания психопатологии. Стоит вспомнить, что еще в 2007 году одна из лидеров Американской психиатрической ассоциации N.

Andreasen опубликовала вызвавшую широкий резонанс статью под названием «DSM и смерть феноменологии в Америке» [2]. Автор предлагала обратиться к богатому опыту европейской психиатрии, полагая ущербными упрощенческие тенденции в клинической психиатрии США. Однако последующее десятилетие показало, что ее голос не был услышан.

Наряду с упрощением диагностики и сокращением ряда привычных и достаточно понятных подготовленному специалисту клинических категорий в новых классификациях появились считающиеся самостоятельными клиническими формами по существу социально-психологически обусловленные поведенческие аномалии.

Выразительным примером здесь является НоаМ^,чрезмерное накопительство, коллекционирование ненужных вещей, что может быть симптомом ряда психических расстройств (резидуальная шизофрения, обсессивно-компульсив-ное расстройство, деменция, личностное расстройство), но весьма часто выявляется у практически здоровых лиц — как характерный феномен «общества потребления», косвенным проявлением которого могут явиться бессмысленное накопительство и так называемый шопоголизм. Другим примером сомнительной клинической самостоятельности является действительно болезненное, но гетерогенное поведенческое нарушение — Skinpicking (патологические экскориации), выделяемое в качестве варианта обсессивно-компульсивного расстройства (хотя в клинике это нарушение может встречаться при тяжелой умственной отсталости, дефектных состояниях шизофренической природы, патохарактерологиче-ских реакциях). Такого рода квазинозологические феномены никак не соотносятся с конкретными терапевтическими подходами.

Нельзя не отметить и некоторые положительные тенденции, намеченные в новых классификациях. В частности, они касаются приближения в части разделов к построению функционального диагноза. Специальное внимание уделяется возможностям социального функционирования, особенно в ремиссии.

Вместе с тем обнаруживаются все более активные (разумеется, исходящие не от психиатров) попытки включения в психиатрическую классификацию социально-психологических проблем, требующих первостепенного участия в их разрешении различных

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

государственных структур — юридических, правоохранительных, педагогических, экономических, служб социальной поддержки и т.п.

; именно такие тенденции очевидны при сравнении весьма скромного по объему упоминания проблем, «заслуживающих внимания психиатров», в Б8М-1У и необычайно расширенного подобного раздела в Б8М-5, посвященного состояниям (по существу — проблемам), связанным с насилием над детьми, насилием в семье, трудностями родительских отношений, разводами, сексуальным насилием, экономическими трудностями, безработицей, бездомностью и т.п.; это намерение переложить на психиатрию решение немедицинских проблем хорошо знакомо отечественным психиатрам, которые приложили немало усилий, чтобы изжить клеймо политического злоупотребления психиатрией и предотвратить любое немедицинское вмешательство в ее деятельность.

Складывающиеся тенденции являются, по-видимому, оборотной стороной безусловно прогрессивных изменений в психиатрии последних десятилетий, а именно — процессов деинституционали-зации с предоставлением все большей автономии (и одновременно ответственности) пациентам и их родственникам, а также распространению и развитию полипрофессиональной системы работы в психиатрии со все большим участием клинических психологов в оказании помощи лицам с психическими расстройствами. Вместе с тем итогом этих процессов оказалось существенное численное доминирование психологов в полипрофессиональных группах помощи, а также появление неспециалистов, выполняющих менеджерские или иные вспомогательные функции (пока эта ситуация не характерна для отечественной психиатрии). Многократный количественный перевес клинических психологов уже дает о себе знать в выделении и формулировании некоторых диагностических категорий в североамериканской, отчасти британской и иных англоязычных психиатрических школах. Принадлежность некоторых новых классификационных категорий к собственно психиатрической (клинической) нозографии либо сомнительна либо чрезмерно расширительна. Психологические формулировки и интерпретации эксплицитных данных применительно к некоторым аномальным либо акцентуированным поведенческим актам легко принимаются за констатацию болезни страховыми компаниями, а увеличение нозографических единиц очевидно стимулирует активность фармацевтических компаний в расширении показаний уже известных терапевтических средств.

Уязвимость позиции врачебного сообщества и других специалистов (включая и действительно клинически ориентированных и расположенных к врачебно-психологической кооперации) заключается в том, что практически любая терапия в психиатрии является симптоматической, а вновь

появляющиеся в психиатрической номенклатуре формы как раз наиболее доступны психологическим методам воздействия. Тем самым повышается роль клинической психологии (соответственно — востребованность деятельности клинических психологов) в расширяющихся границах психиатрической нозографии.

Биологическая терапия до настоящего времени неспецифична. Все нейромедиаторные и нейроре-цепторные концепции в психофармакологии дают лишь частичное объяснение действия тех или иных препаратов, особенно на начальных этапах их применения.

Дифференцирующими ориентирами во врачебных назначениях зачастую служат не присутствующие в официальных рекомендациях показания, а известные нейро- и соматотропные побочные эффекты, которых важно избежать при проведении активной терапии. Между тем соматотропные эффекты (включая и положительное действие) психотропных средств, особенно их сочетаний, в целом мало изучены.

Задача так называемой персонализа-ции (точнее говоря — индивидуализации) терапии пока в большинстве случаев остается декларативной.

Психологические методы помощи, даже будучи эклектичными и не имеющими строгих доказательств, в значительно большей мере индивидуализированы, поскольку опираются на интерперсональное взаимодействие специалиста, как правило, клинического психолога, и пациента, при этом вовлекают пациента в терапевтическую работу. Не отдавая приоритета ни врачу-психиатру, ни клиническому психологу, правомерно упомянуть о действенности и собственно личностно-ориентированных немедикаментозных подходов. Обозначенные выше процессы совпадают по времени или напрямую сопряжены с последовательной утратой — по мере развития высокоразрешающих исследовательских технологий — «биологической» доказательности прежней нозологической системы с сохранением ее лишь как условной дидактической конструкции. Надежды на повышение надежности диагностики за счет все более широкого применения дименсиональных подходов связаны, прежде всего, с не лишенными субъективизма ранговыми характеристиками. О доклинической диагностике на основе биологических показателей, имеющих многократно доказанную в независимых исследованиях значимость биомаркеров, пока говорить преждевременно: если они и выявляются, то лишь в части случаев и при клинически уже очевидном развитии заболевания.

Кризис в развитии классификации психических расстройств выражается в выделении ряда якобы самостоятельных клинических форм — по существу симптомокомплексов или симптомов — на основе регистрации очевидных проявлений, без анализа их возможной включенности в более сложный психопатологический контекст. То есть вместо традиционного феноменологического и динамического анализа

60

В.Н. Краснов

(пусть и не имеющего нейробиологических или общефизиологических подтверждений, но учитывающего изменения социального функционирования как необходимого критерия болезни) используется упрощенная эксплицитная диагностика (при этом вполне произвольная, как будто и не требующая

доказательств). Все более очевидным становится конфликт между «устаревающей», но пока не имеющей полноценной замены врачебной (психопатологической) диагностикой, и ищущей своих классификационных обозначений клинико-психологической диагностикой.

ЛИТЕРАТУРА

1. A Research agenda for DSM-V / D.Kupfer, M.First, D.Regier (Eds.).

Am. Psychiatric Assoc. Washington, 2002. 3.

2. Andreasen N. DSM and the death of phenomenology in America: An example of unintended consequences // Schizophr. Bull. 2007. Vol.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

l, N 1.P. 108-112.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. DSM- 5. Am. Psychiatric Assoc. Washington, 2013.

СОВРЕМЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В.Н. Краснов

В статье обсуждаются происходящие в настоящее время изменения рассматриваются причины существующих в этом отношении тенденций. в классификации психических расстройств. Осуществляется критиче- Ключевые слова: классификация, диагностика, психические

ский анализ современных диагностических подходов в психиатрии, расстройства, расстройства поведения, DSM-5, ICD-11.

PRESENT-DAY CHANGES IN MENTAL DISORDERS DIAGNOSTIC AND CLASSIFICATION PRINCIPLES

V.N. Krasnov

Present-day changes in classification ofmental disorders are discussed in Key words: classification, diagnostics, mental disorders, behavior

the article. Critical analysis of modern diagnostic approaches in psychiatry disorders, DSM-5, ICD-11 is done, the reasons of current tendencies are considered.

Краснов Валерий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, директор Московского научно-исследовательского института психиатрии — филиала ФБГУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; е-та11:уа1егу-кгазпоу@та1!.ги

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *