Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является техникой, к которой прибегают при необходимости подтвердить заболевания желчных протоков и поджелудочной железы. Коротко методику сокращают до аббревиатуры ЭРХПГ.

Диагностика базируется на привлечении рентгенологических и эндоскопических инструментов. Их совместная работа гарантирует возможность максимально точно выявить текущие отклонения в работе указанных органов.

Впервые метод применили еще в далеком 1968 году.

С тех пор техники значительно усовершенствовали его, чтобы получать детализированную информацию о возможных патологиях не только приобретенного, но и врожденного характера.

На основе полученных сведений доктор может не только подтвердить свои догадки по диагнозу, но и использовать собранные данные в качестве основы для проведения последующего хирургического вмешательства. Не зря ведь такое обследование часто входит в программы обязательных подготовительных мер перед назначением даты операции.

Поэтапная диагностика

Несмотря на повсеместное использование холангиопанкреатографии такого типа, далеко не все обыватели понимают, что это такое хотя бы в общих чертах. Процедура подразумевает использование особенного устройства – эндоскопа. Его вводят в двенадцатиперстную кишку, чтобы потом прикрепить к устью большого дуоденального сосочка.

Через канал эндоскопа протягивают зонд вместе с канюлей для передачи контрастирующего раствора.

После попадания вещества в организм, эксперт фиксирует полученную визуализацию с помощью настроенного на нужный режим рентгенологического оборудования.

На основании полученных изображений делается вывод о локализации очага патологии, а также определяется насколько задействованы соседние ткани и органы.

Схематически способ делится на несколько этапов, позволяющих в кратчайшие сроки с минимальным дискомфортом для пациента произвести контроль ряда органов пищеварительного тракта. Начинается манипуляция с мониторинга двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка.

Далее следует канюляция сосочка вместе с введением контрастного раствора для последующей рентгенографии. Только после этого производится заполнение протоков изучаемых систем. На этой стадии происходит непосредственная съемка.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)Заключительная ступень предусматривает извлечение контрастного вещества из протока, а потом и профилактика возможных побочных эффектов.

Цена процедуры будет колебаться в зависимости от особенностей контрастирующего вещества, а также качества используемого медицинского оборудования.

Медики советуют обращаться в клиники, где имеется техника самого нового поколения.

Она подразумевает приборы с боковым размещением оптики, что выступает залогом аккуратного и продуктивного осмотра внутренних органов. Способствует сбору информации удобный ракурс.

Современные зонды, которые проводят через эндоскоп, имеют специальную канюлю, которую изготавливают из высокоплотного материала. Она легко проворачивается в нужном лаборанту направлении, чтобы максимально эффективно заполнять протоки рентгеноконстрастным раствором. Для удобства обследование практически всегда проводится в кабинете обычной рентгенографии в условиях стационара.

Подготовительные меры

Чтобы получить максимально достоверный результат, подготовка к ЭРХПГ должна проходить соответствующе. Перед тем как начать обследование, пациенту иногда делают инъекцию с седативным препаратом, если он сильно волнуется.

Сама процедура является технически довольно сложной в плане исполнения, что влечет за собой болезненность во время ее выполнения. Из-за этого некоторые эксперты настаивают на том, чтобы пациенту вводили успокоительную инъекцию еще и накануне дня приема.

Также следует позаботиться о том, чтобы исследование проводилось только на голодный желудок. Из-за этого в большинстве случаев данное исследование назначают исключительно на первую половину дня. Помимо запрета на прием пищи до начала осмотра действует идентичное ограничение на питье.

Приблизительно за полчаса до назначенного времени обследования пациенту вводят внутримышечно некоторые лекарственные препараты. Они призваны сработать в качестве расслабляющих средств, которые благотворно скажутся на состоянии двенадцатиперстной кишки. Без подобного предварительного этапа вряд ли получится провести манипуляцию беспрепятственно.

Но перед тем как вводить незнакомые для организма человека вещества, понадобится провести контрольную аллергопробу на предмет возможного возникновения реакции. Лишь скрупулезный подход к выполнению всех подготовительных предписаний позволит нивелировать риски возникновения анафилактического шока при возможной индивидуальной непереносимости препаратов.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)Иногда случается так, что стандартные фармакологические средства не срабатывают должным образом, а перистальтика кишечника сохраняется в изначальном виде. Тогда придется перенести дату манипуляции, используя в следующий раз медикаменты, направленные на подавление моторной функции кишки.

Основные показания

Все тематические медицинские источники предоставляют идентичные причины для проведения холангиопанкреатографии, несмотря на то, что это инвазивный формат изучения здоровья определенных органов. Из-за сложности исполнения и болезненности назначают данное обследование только согласно врачебным рекомендациям, но никак не в качестве профилактики.

Основополагающая симптоматика, способствующая выдачи направления на такой анализ, охватывает:

  • болевой синдром в области живота;
  • нарушение проходимости желчных протоков;
  • камни в протоках;
  • новообразования злокачественного или доброкачественного характера.

Все перечисленное должно подтверждаться либо соответствующими жалобами пациента, либо итогами других лабораторных, клинических исследований.

На фоне вышеперечисленного, показания для проведения инвазивной диагностики выглядят следующим образом:

  • механическая желтуха;
  • опухоли;
  • хроническое течение панкреатита с регулярным переходом в стадию обострения;
  • панкреатические свищи;
  • подготовка перед хирургическим вмешательством.

Одним из наиболее распространенных причин проблем является образование стриктуры холедоха, что предусматривает сужение дуоденального сосочка, либо холедохолитиаза.

Последний вариант свойственен ситуациям, когда желчекаменная болезнь развивается стремительно и имеет целый ворох осложнений различной степени тяжести.

У некоторых людей камни вовсе застревают в желчных протоках, что провоцирует полную, либо частичную блокировку оттока желчи.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)Проявляется подобная аномалия болезненными ощущениями в области правого подреберья. Иногда боль отдает даже в:

  • правую руку;
  • поясничную зону;
  • подлопаточную и лопаточную области.

Если компьютерная томография с фазой контрастирования или ультразвуковая диагностика не смогли предоставить подробную визуализацию при подозрениях на новообразования, то без ЭРХПГ тут не обойтись. Способ применяется в качестве финального тестирования.

Абсолютные противопоказания

Из-за того, что методика относится к категории инвазивных, она по умолчанию имеет больший список возможных противопоказаний, чем неинвазивные. Часть из них является абсолютными.

При подобном раскладе специалисты рекомендуют использовать другие техники для тщательного обследования, которые окажутся более безопасными.

Среди них – ультразвуковое исследование, например, или МРТ диагностика, в том числе с контрастированием.

Самым главным абсолютным противопоказанием общего типа называют состояние организма, когда человеку нельзя проводить эндоскопическое вмешательство.

Это может быть тяжелое состояние пациента вследствие политравмы, либо постоянные травмы.

Сюда же причисляют психические расстройства, которые побуждают человека совершать неконтролируемые действия. Подобное отклонение практически всегда гарантирует значительное повреждение органов системы пищеварительного тракта.

По идентичной причине к обследованию не допускаются люди с неконтролируемым судорожным синдромом, что свойственно эпилептическим припадкам.

Все вышеперечисленное относится к абсолютным запретам для проведения такого обследования, как и непереносимость некоторых лекарственных средств.

Их используют на стадии подготовки и иногда заменяют подобными, но так как действующее вещество все равно остается одинаковым, в корне проблемы это не решает. Отсюда вытекает логичный отказ от проведения исследования.

Отдельно рассматриваются ситуации, когда у больного уже был диагностирован:

  • панкреатит острого типа;
  • панкреатит хронического течения.

Риски случайно повредить еще здоровые ткани слишком высоки, чтобы идти на столь опасные диагностические меры.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)Еще одной группой противопоказаний являются относительные запреты. Они предусматривают возможность их игнорирования, если польза от проведенного анализа превышает возможный вред. Каждый отдельный случай тут рассматривается индивидуально лечащим врачом, так как процент осложнений все равно сохраняется высоким.

К относительным противопоказаниям причисляют следующие состояния:

  • беременность и период грудного вскармливания;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • сахарный диабет инсулинзависимый;
  • употребление антикоагулянтов.

Последние два являются достаточно легко корректируемыми. Врач просто откорректирует терапию, тем самым сделав применение диагностики безопасным. В исключительных случаях антикоагулянты даже отменяют в течение нескольких дней ради чистоты эксперимента. Но самостоятельно рисковать подобным образом без предварительной консультации с лечащим врачом строго запрещено.

Серьезные и не очень осложнения

Согласно медицинским стандартам эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является неопасным видом медицинского обследования, если четко следовать алгоритму ее назначения. Но даже она несет за собой некоторые побочные эффекты.

Читайте также:  Не жди, пока укусит: как подготовиться к сезону клещей

Придется приготовиться к тому, что после завершения манипуляции больной может столкнуться с инфекцией. Справиться с ее проявлениями поможет лечащий врач, назначив соответствующие медикаменты для купирования проблемы.

Не менее часто пациенты сталкиваются с перфорацией кишечника и кровотечениями. Все это не всегда является виной диагноста, но выбор опытного специалиста значительно снижает вероятность попасть в печальную статистику людей с осложнениями.

Еще одним важным пунктом для избежания побочных эффектов является правильное поведение сразу же после проведения обследования. Не стоит нарушать правила, уходя сразу же после ЭРХПГ домой, даже если кажется, будто все хорошо. Последующие два-три часа нужно провести под строгим наблюдением медицинского персонала в условиях стационарного отделения больницы.

Часто пациенты жалуются на дискомфорт в горле после введения зонда. Чтобы снизить негативные проявления, рекомендуется заранее приобрести несколько смягчающих леденцов для горла в аптеке.

Также следует внимательно следить за изменением самочувствия в последующие 24 часа. При малейших ухудшениях необходимо сразу же дать знать дежурному доктору. Особенно опасными проявлениями являются появившийся озноб вместе с кашлем. Не менее угрожающими признаками отклонений выступают тошнота с последующей рвотой, а также сильный болевой синдром в области грудины и живота.

Указанное выше почти всегда свидетельствует о том, что во время диагностики врач допустил повреждение смежных тканей. Их заживление потребует длительной и правильной реабилитации под контролем медперсонала.

Автор статьи:

Тедеева Мадина Елкановна

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог, диетолог.

Общий стаж: 20 лет.

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп.

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): показания, проведение и противопоказания

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)ЭРХПГ – что это такое? Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является комбинацией эндоскопического и рентгенологического методов обследования. Данная диагностическая методика позволяет провести высокоинформативное исследование состояния слизистой оболочки верхнего и среднего отделов пищеварительного тракта, визуально оценить протоки поджелудочной железы и в некоторой степени ее паренхимы, желчевыводящие пути, а также при необходимости – провести некоторые хирургические манипуляции.

Диагностическая составляющая данного метода заключается во введении рентген-контрастного вещества в протоки желчевыводящей системы и поджелудочной железы. Посредством рентгеновского излучения производят серию снимков, которые дают визуальное представление о состоянии исследуемых структур.

РХПГ (что это такое, описано выше) позволяет оценить проходимость желчных и панкреатических протоков при разнообразных патологиях (рак поджелудочной железы, панкреатит и др.), что исключительно важно для составления рационального плана хирургического лечения.

Данный метод нередко применяют для элиминации желчных камней, удаления опухолей различного генеза и расширения суженых протоков путем их рассечения.

Многие симптомы или подозрения на развитие тех или иных заболеваний могут послужить причинами назначения специалистом проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Рассмотрим основные показания.

Механическая желтуха является патологическим состоянием, которое возникает как следствие нарушения физиологического оттока желчи по желчевыводящим путям. Может развиваться по многим причинам:

Все эти процессы приводят к увеличению концентрации билирубина в крови (гипербилирубинемия), что клинически проявляется окрашиванием кожи, слизистой и склер в желтый цвет.

Раковые опухоли поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы развивается из атипичных клеток железистой ткани или протоков. Нередко дает метастазы и может иметь как характерную клиническую картину, так и протекать бессимптомно.

ЭРХПГ позволяет оценить и проанализировать состояние протоков поджелудочной железы, выяснить, пережаты ли они опухолевидным образованием. Также иногда возможно определить локализацию злокачественного процесса.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит характеризуется воспалением поджелудочной железы в течение продолжительного времени. Нередко наблюдается волнообразное течение патологии, при котором выделяют стадии обострения и ремиссии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может показать специфические признаки заболевания, по которым возможно поставить диагноз и подобрать адекватное лечение.

Панкреатические свищи

Свищ – патологический, в норме не существующий ход, образующийся в тканях различных органов и структур. При введении контрастного вещества во время ЭРХПГ панкреатические свищи четко контурируются. Возможно выявить их локализацию, произвести необходимые замеры и определить лечебный план.

Подготовка к процедуре

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)Подготовка является важным этапом при проведении данной процедуры. Подготовка пациента к ЭРХПГ обеспечивает получение наиболее информативной картины и правильное проведение непосредственно самой процедуры.

Важной составляющей подготовки является соблюдение диеты. За сутки до проведения обследования нужно воздержаться от приема чрезмерного количества пищи и не употреблять острое, жирное и соленое.

  • Накануне ЭРХПГ необходимо предоставить список всех принятых препаратов лечащему врачу.
  • Возможно, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при подготовке потребует очистительных процедур посредством приема сорбентов (по показаниям врача).
  • Также необходимо предупредить врача-рентгенолога о наличии аллергии (если такая имеется) на различные препараты, в частности на йод, о присутствии хронических или острых заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и респираторной систем.

Методика проведения ЭРХПГ

После подготовительных процедур пациента направляют в специально оборудованный кабинет, где и будет проводиться исследование.

Перед ЭРХПГ нередко используют препараты, которые обеспечивают расслабление двенадцатиперстной кишки (например, седативные).

Для снижения дискомфорта во время диагностики ротовую полость орошают местным анестетиком (чаще – с содержанием лидокаина). Это снижает чувствительность и уменьшает неприятные ощущения.

В начале исследования пациент укладывается на левый бок. После этого медленно специалист начинает введение эндоскопа (специальной трубки с камерой) через ротовую полость. Постепенно эндоскоп опускается через пищевод, желудок до двенадцатиперстной кишки. В это время на монитор проецируется изображение с камеры, производится оценка состояния слизистой оболочки пищеварительного тракта.

По достижении эндоскопом 12-перстной кишки производится ее ревизия и пробное введение контрастного вещества. Затем специальную тонкую трубку (катетер) проводят через эндоскоп в протоки поджелудочной железы и желчевыводящие протоки и вводят контрастное вещество. После этого делают серию снимков, проявляют их и анализируют полученные результаты.

Возможные осложнения

Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии безопасно, однако в некоторых редких случаях могут возникнуть осложнения.

Кровотечение

Кровотечением может осложняться ЭРХПГ, сопровождающаяся хирургическими манипуляциями (рассечение просвета протоков, забор биопсии и т.п.). В тяжелых случаях может потребоваться проведение гемотрансфузии (например, при нарушении свертываемости крови или интенсивном кровотечении).

Перфорация

Перфорация – нарушение целостности кишки из-за ее рассечения. Сопровождается выходом содержимого в брюшную полость и развитием перитонита. Также происходит крайне редко при проведении оперативных вмешательств.

Гнойные осложнения

Развиваются при наличии обтурации системы протоков (при наличии кист и стенозов).

Противопоказания

Существует ряд противопоказаний, при которых недопустимо проведение ЭРХПГ.

Панкреонекроз

Является тяжелым патологическим состоянием, при котором происходит некроз поджелудочной железы. Представляет собой угрожающее жизни состояние.

Острая фаза панкреатита

Также является противопоказанием, т.к. введение контраста может усугубить заболевание.

Эпилепсия

Проведение процедуры способно вызвать у эпилептика приступ.

Ретроградная холангиопанкреатография в клинике «Медицина 24/7»

Сложного названия манипуляция — сплав двух одновременно выполняемых методов обследования протоков поджелудочной железы и желчных путей. РХПГ — плохо запоминающаяся аббревиатура сложно произносимой ретроградной холангиопанкреатографии, что по-русски означает получение рентгеновского изображения желчных протоков «ретроградно», то есть обратное естественному току желчи или снизу-вверх.

В каких клинических ситуациях необходима процедура?

При РХПГ в выводящие желчь и панкреатический секрет протоки вводится контраст, видимый при рентгеноскопии, а выведение контраста в кишку отслеживается эндоскопически. Принципиально требуется при любом заболевании поджелудочной железы или патологии желчевыводящих протоков.

Во время манипуляции вся система отведения желчи и поджелудочного секретов осматривается изнутри и при возможности восстанавливается нормальный пассаж биологических жидкостей, то есть по своей сути это сразу диагностическое и лечебное мероприятие.

Эндоскопия вкупе с рентгенографией определяет конкретную анатомическую локализацию патологии: в отдельном протоке, в месте слияния общего желчного и панкреатического протоков, в сосочке или на слизистой двенадцатиперстной кишки вблизи дуоденального сосочка.

Окрашивание протоков позволяет рассмотреть всю сеть и оценить их дренажную функцию.

При РХПГ удаляются закупоривающие проток камешки, рассекаются грубые рубцы на выводных сосочках, мешающие нормальному оттоку биологических жидкостей, выполняется биопсия подозрительных на патологию участков слизистой. При желтухе не существует столь результативной лечебной и диагностической альтернативы как РХПГ.

Читайте также:  Английская роза: секреты красоты Кейт Миддлтон

Когда РХПГ дополняется стентированием?

Стентирование — установка трубчатого проводника в сдавленный сосуд или проток. При некоторых патологических состояниях возможно нарушение оттока желчи или панкреатического секрета вследствие уменьшения диаметра общего желчного или панкреатического протоков.

Стентирование требуется и при нарушении проходимости места соединения обеих протоков в форме ампулы перед большим дуоденальным сосочком, расположенным в двенадцатиперстной кишке, то есть в выходном отделе желудка.

Основная причина нарушения оттока секретов — сдавление протока с развитием желтухи при следующих заболеваниях:

  • новообразования слизистой протоков или поджелудочной железы;
  • рак слизистой дуоденального сосочка или двенадцатиперстной кишки;
  • опухолевое поражение лимфатических узлов связки между печенью и двенадцатиперстной кишкой;
  • послеоперационная деформация протоков или дуоденального сосочка рубцами с формированием стриктуры;
  • образование в желчном пузыре камней, вклинивающихся в общий желчный проток;
  • доброкачественные процессы поджелудочной, включая панкреатические кисты и панкреатит;
  • отдалённые последствия удаления желчного пузыря — постхолецистэктомный синдром.

Диаметр выводных протоков небольшой, для блокировки достаточно крошечной опухоли или камешка. Последствия нарушения оттока глобальны из-за поступления желчных кислот в кровь. Желтуха — это не только окрашивание кожи и слизистых, но и выраженная интоксикация с нарушением работы всех органов.

Стентирование позволяет предотвратить дальнейшее всасывание желчных кислот в кровь с развитием желтухи, что благоприятно сказывается на состоянии пациента.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Может ли стентирование при ретроградной холангиопанкреатографии заменить операцию?

Стентирование может считаться этапом радикального или паллиативного лечения. Глубинная клиническая суть стентирования выводных путей — разрешение и профилактика механической желтухи.

Восстановить проходимость выводных путей можно несколькими способами. Классический вариант — операция с формированием обходного пути, когда желчь сразу попадает в кишку, минуя заблокированный проток.

Операция технически сложная, далеко не каждый абдоминальный хирург способен её выполнить, это уровень специалиста очень высокой квалификации.

Не многие пациенты в тяжёлом состоянии с интоксикацией способны перенести долгое оперативное вмешательство.

Второй вариант восстановления желчного оттока — расширение места деформации стентом или дренажом при РХПГ под визуальным через эндоскоп и рентгенологическим контролем.

Чем дренаж отличается от стента и что лучше?

Дренаж или катетер — плотная трубочка из современных пластичных материалов, но для организма это инородное тело, на которое вероятна реакция тканей.

Пытаясь отторгнуть лишнее, возле дренажной трубочки организм формирует воспаление, которое способно усугубиться и обернуться гнойными свищами.

Частое осложнение — закупорка дренажного катетера комками слизи, пропитанными желчными пигментами.

Стент изготавливается из пористых пластичных материалов, в которые дополнительно можно вставить проволочный каркас из инертных для тканей человека металлов, чаще титана.

Одновременно трубочка эластичная, но достаточно плотная и поэтому отлично удерживает форму.

Особенность стентов не только в гуттаперчивости и одновременной структурной плотности, но и в покрытии их специальными плёнками, исключающими возможность отторжения и воспаления. Стент становится частью организма, катетер — всего лишь трубка внутри.

  • Отзыв о лечении механической желтухи 9 апреля 2021 г. Пациент поступил с выраженными признаками желтухи. За время госпитализации его состояние стабилизировано. Для этого проведено дренирование желчных протоков, а также воздействие медикаментозными средствами. После получения результатов гистохимического исследования будет определена дальнейшая тактика лечения. читать дальше
  • «У них золотые руки»… 7 апреля 2021 г. Пациентки проходят лечение в клинике «Медицина 24/7». За время лечения они успели подружиться и на этот раз решили записать совместный отзыв. Они благодарят весь персонал клиники за высокую организованность всех процессов и результативность проводящихся процедур. читать дальше
  • Химиотерапия — отзыв Ольга Степановна 6 апреля 2021 г. Пациентка госпитализируется в третий раз. В ходе комплексного обследования выполнена пункция новообразования. Его гистологический анализ позволил верифицировать диагноз и определить тактику лечения. На первом этапе лечения выполнена хирургическая операция. Опухоль удалена радикально. Сейчас проводится лекарственное лечение, призванное предотвратить возможность появления рецидивов. На сегодняшний день проведён первый курс химиотерапии. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой. читать дальше
  • Пациент поступил для лечения онкологического заболевания. Госпитализация длилась неделю. Пациент отмечает, что здесь моментально реагировали на все его проблемы и своевременно оказывали помощь. Клинику «Медицина 24/7» он сравнивает с другими медицинскими учреждениями. Пациент отмечает: «Вы — единственная клиническая организация, которая даёт пользу людям»… читать дальше
  • Отзыв о лечащем враче М.Х. Мустафаевой 2 апреля 2021 г. Пациент госпитализирован в тяжёлом состоянии. Проведено комплексное лечение. Достигнут положительный эффект. Жена пациента благодарит лечащего врача своего мужа Милану Ханларовну Мустафаеву. Она говорит: «С первого дня, с первой минуты, как только мы к Вам пришли, мы сразу друг друга почувствовали и поняли. Вы поняли пациента, поняли меня. Вы до глубины определили того объёма, который нам необходим. Хотя я не смогла объяснить, как… читать дальше
  • Отзыв о лечении заболевания молочной железы 1 апреля 2021 г. Пациентка госпитализирована с заболеванием молочной железы. По решению консилиума на первом этапе лечения выполнена хирургическая операция. Она прошла успешно. На третьи сутки пациентка выписана домой. После гистологического исследования будет определена дальнейшая тактика лечения. читать дальше
  • Отзыв о лечении асцита 30 марта 2021 г. Пациентка обратилась в клинику «Медицина 24/7» для лечения асцита и плеврита. Для данных состояний характерно аномальное скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях соответственно. Происходит это при онкологических заболеваниях. Проведена процедура лапароцентеза, в ходе которой жидкость эвакуирована. Состояние пациентки заметно улучшилось. читать дальше

Как проходит манипуляция со стентированием?

Процедура относится к малоинвазивным, то есть вмешательство осуществляется без рассечения кожных покровов и мышечных слоёв.

Тем не менее, во время РХПГ необходим наркоз, позволяющий расслабление самого больного и его внутренних органов, и дающий свободу сложным хирургическим действиям.

Качественное анестезиологическое пособие требует госпитализации и небольшого обследования: анализы крови и мочи, ЭКГ и при наличии хронических болезней — консультации специалистов.

По введённому через рот до выходного отдела желудка — двенадцатиперстной кишки эндоскопическому оборудованию, через специальный канал в протоки вводится контрастное для рентгена вещество.

Окрашенная сеть фиксируется рентгеновским снимком, на котором уже во время процедуры специалист находит «причинное место», обуславливающее блокировку, туда вводится свёрнутый стент и расправляется.

Под рентгеном фиксируется локализация стента, что позволяют вплавленные в него метки — процесс стентирования на этом завершен.

Какие осложнения возможны?

Рентгенэндоскопическое обследование может в ближайшие сутки вызвать болевой синдром в животе с повышением панкреатических ферментов в крови, по проявлениям очень схожие с панкреатитом. Вероятность такого осложнения невысока — один-два на сотню эндоскопий, разработаны меры его профилактики, которыми владеют специалисты нашей клиники.

Ещё реже возникает кровотечение из рассечённого сосочка, как правило, такое возможно у пациентов с нарушениями свёртывания крови, поэтому до эндоскопического вмешательства проводятся необходимые профилактические мероприятия.

Очень редко случается разрыв стенки протока при прохождении контраста через деформированную плотными рубцами зону сужения. В этой ситуации очень многое определяется мастерством и опытом специалиста.

  • Стентирование может осложнится миграцией стента — уходом его из места установки, что исправляется повторным стентированием.
  • Сложной лечебно-диагностической манипуляцией владеют очень немногие специалисты, ещё реже врач достигает истинного мастерства, нашей клинике со специалистами повезло.
  • Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
  • Источники:
  1. Ильченко, А.А. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: возможна ли эффективная профилактика ЭРХПГ-индуцированно-го панкреатита? /А.А. Ильченко //Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2008. — № 3. — С. 62-71.

  2. Панцирев, Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта /Ю.М. Панцирев, Ю.И. Галлингер. — М., 1984. — 192 с.

  3. Нерешенные вопросы лечения холедохолитиаза /С.Г. Шаповальянц, Т.Б. Ардасенов, А.Г. Паньков и др. //Вестн. хирургии имени И.И. Грекова. — 2011. — № 6. — С. 98-102.
  4. Щербаков П. Л., Парфенов А. И., Ильченко А. А., Дроздов В. Н., Васильев Ю. В., Васнев О. В. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография стандарт проведения // ЭиКГ. 2009. №3.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография представляет собой комбинацию эндоскопии (для обнаружения и канюлирования ампулы фатерова соска) и рентгенологического исследования после введения контрастного вещества в жёлчный и панкреатический протоки.

Кроме получения изображений жёлчевыводящих путей и поджелудочной железы, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет осмотреть верхний отдел ЖКТ и периампулярную область, а также выполнить биопсию или произвести хирургическое вмешательство (например, сфинктеротомию, удаление жёлчного камня или размещение стента в жёлчном протоке).

Читайте также:  Ваше либидо скажет спасибо: 7 поз йоги, которые улучшат вашу сексуальную жизнь

Для успешного выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и получения качественных рентгенограмм, кроме эндоскопов и набора катетеров необходимы рентгенотелевизионная установка и рентгеноконтрастные препараты.

В большинстве случаев ЭРХПГ выполняют с помощью эндоскопов с боковым расположением оптики.

У больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-II, для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии необходимо использовать эндоскопы с торцевой или скошенной оптикой.

Требования к рентгеновскому оборудованию достаточно высоки.

Оно должно обеспечить визуальный контроль за ходом выполнения исследования, получение качественных холангиопанкреатограмм на различных его этапах, допустимый уровень облучения больного во время исследования.

Для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографиииспользуют различные водорастворимые рентгеноконтрастные препараты: верографин, урографин, ангиографин, триомбраст и др.

Показания к проведению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии:

  1. Хронические заболевания жёлчных и панкреатических протоков.
  2. Подозрение на наличие конкрементов в протоках.
  3. Хронический панкреатит.
  4. Механическая желтуха неясного генеза.
  5. Подозрение на опухоль панкреатодуоденальной зоны.

Подготовка больных к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Накануне назначают седативные препараты. Утром больной приходит натощак. За 30 мин до исследования проводится премедикация: внутримышечно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, метацина или 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 2% раствора промедола, 2-3 мл 1% раствора димедрола.

В качестве наркотического анальгетика недопустимо использование морфиносодержащих препаратов (морфин, омнопон), вызывающих спазм сфинктера Одди. Залогом успешного проведения исследования является хорошая релаксация двенадцатиперстной кишки. Если достигнуть её не удалось и сохраняется перистальтика, то к канюляции большого дуоденального сосочка (БДС) приступать не следует.

В этом случае необходимо дополнительно ввести препараты, угнетающие моторную функцию кишки (бускопан, бензогексоний).

Методика выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография включает следующие этапы:

  1. Ревизия двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка.
  2. Канюляция большого дуоденального сосочка и пробное введение рентгеноконтрастного препарата.
  3. Контрастирование одной или обеих протоковых систем.
  4. Рентгенография.
  5. Контроль за эвакуацией контрастного вещества.
  6. Проведение мероприятий для профилактики осложнений.

Оценка большого дуоденального сосочка(форма, величина, морфологические изменения, вид и количество отверстий) имеет большое значение как для диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки (опухоль, папиллит, стеноз сосочка), так и для оценки анатомо-топографических взаимоотношений кишки, большого дуоденального сосочка и протоковых систем. Для выявления патологии жёлчевыводящей системы большое значение имеет характер отделяемого из сосочка: гной, кровь, замазка, песчинки, паразиты.

При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки сосочек обнаруживают на внутренней стенке нисходящей части кишки при осмотре сверху.

Детальная ревизия сосочка затрудняется при выраженной перистальтике и сужении этого отдела, вызванном раком головки поджелудочной железы, первичным раком двенадцатиперстной кишки, увеличенной поджелудочной железой при хроническом панкреатите. Большое практическое значение имеет обнаружение двух сосочков двенадцатиперстной кишки — большого и малого.

Дифференцировать их можно по локализации, размерам и характеру отделяемого. Большой сосочек располагается дистальнее, высота и диаметр его основания колеблются в пределах от 5 до 10 мм, через отверстие на верхушке выделяется жёлчь.

Малый сосочек располагается приблизительно на 2 см прокси-мальнее и ближе кпереди, размеры его не превышают 5 мм, отверстие не контурируется, а отделяемого не видно. Изредка оба сосочка располагаются рядом. Панкреатография в таких случаях безопаснее и чаще удается, поскольку при неудаче контрастирования через большой сосочек её можно выполнить через малый.

В начале исследования проводят ревизию двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка в положении больного на левом боку. Однако в этом положении сосочек виден чаще в боковой проекции и не только канюляция, но и детальный осмотр его затруднён, особенно у больных, перенесших оперативные вмешательства на жёлчных протоках.

Удобное для канюляции и рентгенографии фасное положение большого дуоденального сосочка нередко удается получить лишь в положении больных на животе.

В некоторых случаях (при наличии дивертикула, у больных после оперативных вмешательств на внепечёночных жёлчных протоках) выведение большого дуоденального сосочка в удобную для канюляции позицию удаётся лишь в положении на правом боку.

Канюляция большого дуоденального сосочка и пробное введение контрастного вещества.

Успех канюляции ампулы большого дуоденального сосочка и селективного контрастирования соответствующей протоковой системы зависит от многих факторов: хорошей релаксации двенадцатиперстной кишки, опыта исследователя, характера морфологических изменений сосочка и др.

Важным фактором является позиция большого дуоденального сосочка. Канюляцию можно выполнять только в том случае, если он расположен во фронтальной плоскости и конец эндоскопа заведен ниже сосочка так, что он обозревается снизу вверх и хорошо видно отверстие ампулы.

В такой позиции направление общего жёлчного протока будет снизу вверх под углом 90°, а панкреатического — снизу вверх и вперёд под углом 45°. Действия исследователя и эффективность селективной канюляции определяются характером слияния протоковых систем и глубиной введения канюли.

Катетер предварительно заполняют контрастным веществом во избежание диагностических ошибок. Вводить его следует не торопясь, точно определив отверстие ампулы по его характерному виду и истечению жёлчи. Поспешная канюляция может оказаться неудачной из-за травмы сосочка и спазма его сфинктера.

При раздельном расположении отверстий жёлчной и панкреатической протоковых систем на сосочке для контрастирования первой из них катетер вводят в верхний угол щелевидного отверстия, а для заполнения второй — в нижний угол, придавая катетеру указанное выше направление.

При ампулярном варианте БДС для достижения устья жёлчного протока необходимо за счёт сгибания дистального конца эндоскопа и движения подъёмника вводить катетер снизу вверх.

Он будет скользить по внутренней поверхности «крыши большого дуоденального сосочка» и слегка поднимать её, что хорошо заметно, особенно при слиянии жёлчного протока и двенадцатиперстной кишки под острым углом и наличии длинного интрамурального отдела общего жёлчного протока.

Для достижения устья панкреатического протока катетер, введенный в отверстие ампулы, продвигают вперёд, введя перед этим контрастное вещество. Используя указанные приёмы, можно или селективно, или одновременно контрастировать жёлчные и панкреатический протоки.

У больных, перенесших оперативное вмешательство (в частности, холедоходуоденостомию), нередко приходится селективно контрастировать протоки не только через устье большого дуоденального сосочка, но и через отверстие анастомоза. Только такое сложное исследование позволяет выявить причину болезненных состояний.

Рентгенологический контроль за положением катетера возможен уже при введении 0,5-1 мл контрастного вещества.

При недостаточной глубине каню-ляции (менее 5 мм) и низком (близко к ампуле) блоке протоковой системы камнем или опухолью холангиография может оказаться безуспешной.

При расположении канюли в ампуле большого дуоденального сосочка могут контрастироваться обе протоковые системы, а при глубоком (10-20 мм) введении её — одна.

Если контрастируется только панкреатический проток, то следует попытаться получить изображение жёлчных протоков, вводя контрастное вещество при извлечении катетера и выполняя повторную неглубокую канюляцию (3-5 мм) ампулы большого дуоденального сосочка, направляя катетер вверх и влево. Если канюля введена на 10-20 мм, а контрастного вещества в протоках не видно, то это означает, что она упирается в стенку протока.

Количество контрастного вещества, необходимое для выполнения холангиографии, различно и зависит от размеров жёлчных протоков, характера патологии, перенесенных операций и т. д. Обычно достаточно ввести 20-40 мл контрастного вещества.

Выводится оно медленно, и это обстоятельство позволяет делать рентгенограммы в наиболее удобных проекциях, которые врач выбирает визуально. Концентрация первых порций вводимого при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии контрастного вещества не должна превышать 25-30%.

Это позволяет избежать ошибок при диагностике холедохолитиаза в результате «забивания» конкрементов высококонцентрированными контрастными препаратами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *